一、黔南州醫療保險查詢方法

黔南州醫療保險可以通過網上查詢，網址為http://rsj.qiannan.gov.cn ，也可以通過黔南州醫保處電話咨詢，電話號碼為0854-8224016。

二、黔南州醫療保險查詢發放詳細介紹

說明：點擊后將進入黔南州勞動和社保局網站查詢

黔南州社會保險事業管理局

養老、醫療等社會保險基金收支,預、決算

地址：黔南州都勻市文峰路18號大院

郵編：556000

電話：0854-8224016

三、黔南州醫療保險相關文章新聞推薦

黔南州居民醫療保險門診特殊疾病管理規范（試行）

第一條為進一步規范我州居民醫療保險門診特殊疾病管理，根據省州相關文件精神，結合我州實際，制定本規范。

第二條本規范適用于黔南州居民醫療保險（包括城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療）參保人員。

第三條門診特殊疾病病種范圍：

（一）各類惡性腫瘤

（二）器官移植術后抗排異藥物治療

（三）再生障礙性貧血

（四）血友病

（五）系統性紅斑狼瘡

（六）腦血管意外后遺癥

（七）帕金森氏病

（八）癲癇

（九）重癥肌無力

（十）精神分裂癥

（十一）甲狀腺機能亢進

（十二）甲狀腺機能減退

（十三）肝硬化（失代償期）

（十四）慢性腎功能衰竭

（十五）慢性病毒性肝炎

（十六）類風濕性關節炎

（十七）慢性腎小球腎炎

（十八）腎病綜合征

（十九）支氣管哮喘

（二十）慢性阻塞性肺疾病伴有肺心病

（二十一）慢性阻塞性肺疾病伴有呼吸衰竭

（二十二）冠心病伴有心肌梗塞

（二十三）冠心病伴有嚴重心律失常

（二十四）冠心病伴有心臟擴大

（二十五）高血壓性心臟病

（二十六）高血壓性腦病

（二十七）高血壓性腎病

（二十八）糖尿病伴心損害

（二十九）糖尿病性腦血管病變

（三十）糖尿病性腎病

（三十一）糖尿病性周圍神經病

（三十二）糖尿病性視網膜病

第四條 門診特殊疾病資格條件：

（一）各類惡性腫瘤

1.病理報告單；

2.病理報告單已超過兩年的或無法提供病理資料的，需提供兩年內的放、化療資料。具備以上任意一項可辦理。

（二）器官移植術后的抗排異藥物治療

1.活體器官移植的相關記錄資料；

2.提供需使用抗排異藥物的證明資料。

（三）再生障礙性貧血

骨髓常規檢查報告單和骨髓病理檢查報告單。

（四）血友病

1.出院記錄中明確提示有出血傾向；

2.FVIII（凝血因子8）、FIX（凝血因子9）促凝活性<50%。

（五）系統性紅斑狼瘡

確診為系統性紅斑狼瘡的免疫學檢查報告單。

1.抗核抗體(ANA)陽性且滴度>1：100；

2.抗心磷脂抗體陽性；

3.抗核小體抗體(AnuA)陽性；

4.抗Sm抗體陽性；

5.抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)陽性；

以上“1”為必備，加其余四項之一可辦理。

（六）腦血管意外后遺癥

1．達到以下神經功能缺失的表現之一：單側肌力四級及以下、偏身或肢體感覺障礙、語言障礙或吞咽功能障礙、認知功能障礙、共濟失調；

2.頭顱CT或MRI檢查報告單：提示腦梗塞、腦出血或腦軟化灶。

（七）帕金森氏病

1.靜止性震顫；

2.肌強直或肌張力增高；

3.進行性運動遲緩；

4.姿勢步態障礙。

以上“1”或“2”為必備，加其余兩項之一可辦理。

（八）癲癇

1.二級以上醫院（含二級）專科診斷為“癲癇”的疾病證明；

2.有癲癇發作史，或半年以上服抗癲癇藥物記錄；

3.腦電圖診斷“癲癇”的報告（腦電圖有棘一慢復合波、多棘一慢復合波或尖慢復合波等異常放電）。

以上“1”為必備，加其余兩項之一可辦理。

（九）重癥肌無力

1.肌疲勞試驗陽性；

2.藥物試驗陽性；

3.神經電生理檢測陽性。

具備以上任意兩項可辦理。

（十）精神分裂癥

1.二級以上具備精神病專科資質的醫院診斷為“精神分裂癥”的疾病證明；

2.二級以上具備精神病專科資質的醫院提供的出院小結或正規的門診診療記錄。

（十一）甲狀腺機能亢進

1.TSH（促甲狀腺激素）檢查報告單；

2.FT3（游離T3）、FT4（游離T4）檢查報告單；

3.TT3（總三碘甲狀腺原氨酸）、TT4（總甲狀腺素）檢查報告單；

4.心電圖檢查圖文及報告單；

5.心臟超聲檢查圖像及報告單；

6.浸潤性突眼度≥18mm。

以上“1、2”或“1、3”為必備，加后三項之一可辦理。

（十二）甲狀腺機能減退

1.有半年來服用增加或減少甲狀腺功能的用藥記錄；

2.同位素掃描或甲狀腺功能檢測（如：血清總甲狀腺素-TT4、游離甲狀腺素-FT4、總三碘甲腺原氨酸-TSH、游離三碘甲腺原氨酸-FT3、促甲狀腺激素-TSH、11311攝取率異常的記錄。

（十三）肝硬化（失代償期）

1.肝硬化失代償期的癥狀及體征；

2.肝功能化驗單；

3.肝臟超聲或CT、MRI檢查報告單；

4.鋇餐或胃鏡：提示食管胃底靜脈曲張。

以上“1”為必備，加其余任意兩項可辦理。

（十四）慢性腎功能衰竭

1.血肌酐( Scr)>178umol/L或肌酐清除率(Ccr)≤

50%；

2.須有一個療程以上的結腸透析或腹膜透析或血液透

析記錄。

（十五）慢性病毒性肝炎

1.二級（含二級）以上傳染病醫院或三級醫院專科診斷為“慢性病毒性肝炎”的疾病證明；

2.有一年傳染病醫院或三級醫院專科住院史及門診用藥記錄；

3.有實驗室診斷肝功能異常報告(肝功能ALT反復升高，

白蛋白下降，白蛋白／球蛋白(A/G)比例異常，丙種球蛋白

持續升高，膽紅素異常，凝血酶原活動度降低，膽堿酯酶降

低，HBsAg陽性超過6個月）或肝活檢診斷肝組織病理炎癥

和（或）纖維化分級中度( G2S2)及以上；

4.相關影像學檢查（B超、CT、腹腔鏡等）結果符合肝硬化早期的改變。

以上“1、2”為必備，加其余兩項之一可辦理。

（十六）類風濕性關節炎

1.晨僵至少一小時（≥6周）；

2.3個或3個以上的關節腫（≥6周）；

3.腕、掌指關節或端指間關節腫（≥6周）；

4.對稱性關節腫（≥6周）；

5.皮下結節；

6.手X光片改變或關節鏡等檢查有活動性滑膜炎；

7.類風濕因子陽性（滴度>1：32）或血清高滴度抗角質蛋白抗體(AKA)或抗環瓜氨酸多肽抗體（CCP抗體）陽性。

具備以上任意四項可辦理。

（十七）慢性腎小球腎炎

1.有一次以上因本病住院史；

2.有一年以上病史記錄；

3.有實驗室診斷結果：

(1)尿蛋白陽性，紅細胞常>3-5個/HP或尿中畸形紅細胞> 8000個/ml或見管型；

(2)貧血，血沉增快，血漿總蛋白減低，伴不同程度的腎功能不全或腎活檢為慢性腎炎；

(3)雙腎B超示雙腎慢性回聲表像或同位素腎圖雙腎功能受損。

（十八）腎病綜合征

1.有一次以上因本病住院史；

2.有兩次以上的病歷記錄，并有調整“激素”的處方、方案、記錄；

3.有實驗室診斷結果：

(1)大量蛋白尿；

(2)低蛋白血癥，可伴有血脂升高。

（十九）支氣管哮喘

1.支氣管舒張試驗陽性或支氣管激發試驗陽性；

2.提供兩年內三次及以上糖皮質激素、茶堿類或ββ受體激動劑等藥物規則治療的相關記錄。

（二十）慢性阻塞性肺疾病伴有肺心病

1.肺功能檢查報告單：提示阻塞性通氣功能障礙( FEVl/FVC<70%)；

2.超聲心動圖報告單：提示右室增大（右心室內徑≥20mm或右室流出道≥30mm）；

3.心電圖圖文及報告單：提示肺型P波及右心室肥大。

以上“1”為必備，加其余兩項之一可辦理。

（二十一）慢性阻塞性肺疾病伴有呼吸衰竭

1.肺功能檢查報告單：提示阻塞性通氣功能障礙( FEVl/FVC<70%)；

2.血氣分析：提示Pa02≤60mmHg或（和）PaC02≥50mmHg。

（二十二）冠心病伴有心肌梗塞

1.明確診斷為心肌梗死的心電圖檢查圖文報告單及心肌壞死標志物增高的依據；

2.冠狀動脈支架手術記錄；

3.冠狀動脈搭橋手術記錄。

具備以上任意一項可辦理。

（二十三）冠心病伴有嚴重心律失常

1.出院記錄中有明確的心肌梗塞病史或冠狀動脈造影、冠脈CT報告單提示冠狀動脈血管狹窄程度≥50%；

2.心電圖圖文及報告單明確提示以下表現：室性心動過速、室顫、持續房顫、II度II型及以上房室傳導阻滯，長間歇>3秒；

3.植入ICD.CRT或CRTD記錄。

以上“1”為必備，加其余兩項之一可辦理。

（二十四）冠心病伴有心臟擴大

1.出院記錄中有明確的心肌梗塞病史或冠狀動脈造影、冠脈CT報告單提示冠狀動脈血管狹窄程度≥50%；

2.心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心臟擴大，即LA（左心房）>35mm或男性LV（左心室）>55mm、女性LV（左心室）>50mm。

（二十五）高血壓性心臟病

1.達到心臟擴大、心肌肥厚診斷標準

(1)血壓監測記錄單或原發性高血壓病史；

(2)心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心臟擴大，即LA（左心房）>35 mm或男性LV（左心室）>55mm、女性LV（左心室）>50mm；

(3)心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心肌肥厚，即IVS（室間隔厚度）>12mm或LVPW（左室后壁）>12mm。

以上“(1)”為必備，加其余兩項之一可辦理。

2.達到冠心病診斷標準

(1)血壓監測記錄單或原發性高血壓病史；

(2)冠狀動脈造影或冠脈CT報告單：提示冠狀動脈血管狹窄程度≥50%；

(3)心電圖圖文及報告單：提示心肌梗死。

以上“(1)”為必備，加其余兩項之一可辦理。

（二十六）高血壓性腦病

1.血壓監測記錄單或原發性高血壓病史；

2.頭顱CT或MRI檢查報告單：提示腦梗塞、腦出血或腦軟化灶；

3．達到以下神經功能缺失的表現之一：單側肌力四級及以下、偏身或肢體感覺障礙、語言障礙或吞咽功能障礙、認知功能障礙、共濟失調。

（二十七）高血壓性腎病

1.血壓監測記錄單或原發性高血壓病史；

2. 24小時尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h；

3.內生肌酐清除率( Ccr)≤50%（附測算內生肌酐清除率的血肌酐報告單及測算公式）；

4.3-6個月內的兩次尿白蛋白/肌酐檢查報告單：尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g。

以上“1”為必備，加其余三項之一可辦理。

（二十八）糖尿病伴心損害

1.達到心臟擴大、心肌肥厚診斷標準

(1)血糖監測報告單；

(2)心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心臟擴大，即LA（左心房）>35mm或男性LV（左心室）>55mm、女性LV（左心室）>50mm；

(3)心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心肌肥厚，即IVS（室間隔厚度）>12mm或LVPW（左室后壁）>12mm。

以上“(1)”為必備，加其余兩項之一可辦理。

2.達到冠心病診斷標準

(1)血糖監測報告單；

(2)冠狀動脈造影或冠脈CT報告單：提示冠狀動脈血管狹窄程度≥50%；

(3)心電圖圖文及報告單：提示心肌梗死。

以上“(1)”為必備，加其余兩項之一可辦理。

（二十九）糖尿病性腦血管病變

1.血糖監測報告單；

2.頭顱CT或MRI檢查報告單：提示腦梗塞、腦出血或腦軟化灶；

3.達到以下神經功能缺失的表現之一：單側肌力四級及以下、偏身或肢體感覺障礙、語言障礙或吞咽功能障礙、認知功能障礙、共濟失調。

（三十）糖尿病性腎病

1.血糖監測報告單；

2.24小時尿白蛋白排泄量≥300mg/24h；

3.內生肌酐清除率( Ccr)≤50%（附測算內生肌酐清除率的血肌酐報告單及測算公式）；

4.3-6個月內的兩次尿白蛋白/肌酐檢查報告單：尿白蛋白/肌酐比值≥3 00mg/g。

以上“1”為必備，加其余三項之一可辦理。

（三十一）糖尿病性周圍神經病

1.血糖監測報告單；

2.神經電生理檢查報告單：提示周圍神經損害。

（三十二）糖尿病性視網膜病

1.血糖監測報告單；

2.眼底熒光造影( FFA)檢查報告單：提示糖尿病視網膜病變III -VI期（即增殖期或重度非增殖期糖尿病視網膜病變）；

3.眼底熒光造影( FFA)檢查報告單提示糖尿病視網膜病變，同時眼底光學相關斷層掃描檢查( OCT)檢查報告單

提示糖尿病黃斑水腫。

以上“1”為必備，加其余兩項之一可辦理。

第五條申報時需提供以下資料：

（一）《黔南州醫療保險門診特殊疾病申請表》；

（二）有效居民身份證復印件（無身份證的兒童提供有效戶口本復印件）、期一寸彩色照片2張。

（三）二級及以上非營利性定點醫療機構蓋章確認的出院小結及本規范第四條規定的門診特殊疾病認定資格條件所需要的材料。

第六條申報流程：

（一）各縣（市）參保人員在縣域內二級及以上非營利性定點醫療機構診斷門診特殊疾病的，可以向該院醫保科申請，由該院醫保科提供本規范第五條所需申報資料向所屬各縣（市）醫保管理部門申報。

（二）各縣（市）參保人員在縣域外二級及以上非營利性定點醫療機構診斷門診特殊疾病的，由參保人員提供本規范第五條所需申報資料向參保地醫保管理部門申報。

第七條各級醫療保障局成立門診特殊疾病評審專家組，每月下旬對參保人員門診特殊疾病申報資料進行集中評審。經評審確認符合門診特殊疾病資格條件的，各級醫保管理部門應5個工作日內為參保人員辦理《黔南州醫療保險門診特殊疾病醫療證》；審核不符合條件的，及時通知申請人，并說明原因。

第八條每位參保人員可申報兩種門診特殊疾病病種，可按照就、方便的原則自行選擇州內三家定點醫療機構作為門診特殊疾病定點醫療機構。

長期在州外異地居住或工作的參保人員，應辦理異地居住就醫備案登記后，方可選擇居住地的定點醫療機構作為門診特殊疾病定點醫療機構。

參保人員選擇的門診特殊疾病定點醫療機構發生變更時，需填報《黔南州醫療保險門診特殊疾病定點醫療機構變更申請表》到參保地醫保管理部門辦理，原則上一年內只能變更一次。辦理變更手續后，參保人員到變更后的門診特殊疾病定點醫療機構就診方可享受門診特殊疾病待遇。

第九條參保人員經評審符合門診特殊疾病資格條件，并獲得《黔南州醫療保險門診特殊疾病醫療證》后，方可享受門診特殊疾病待遇。

第十條參保人員到選定的門診特殊疾病定點醫療機構就診時，應嚴格執行門診特殊疾病診療目錄和藥品目錄。特殊藥品按相應病種納入門診特殊疾病用藥范圍。與治療門診特殊疾病無關的醫藥費用不能按照門診特殊疾病政策支付。中藥飲片、材料費（門診檢查及治療所允許單獨收費的低值耗材除外）不能納入門診特殊疾病支付范圍。

第十一條參保人員持《黔南州醫療保險門診特殊疾病醫療證》到選定的州內門診特殊疾病定點醫療機構門診就診所產生醫藥費用，由定點醫療機構與參保人員按黔南州醫療保險相關政策直接結算，參保人員支付應由個人自付的部分，應由統籌基金支付部分，定點醫療機構與醫保管理部門按月清算。

第十二條參保人員到選定的州外門診特殊疾病定點醫療機構就診，或者經轉診轉院備案到州外定點醫療機構治療門診特殊疾病，所產生門診醫藥費用全部由參保人員先行用現金支付，提供以下材料到參保地醫保管理部門報銷：

1.有效居民身份證復印件；

2.有效發票原件及復印件；

3.醫院蓋章的門診費用明細清單；

4.提供銀行賬戶和聯系方式。

第十三條門診特殊疾病定點醫療機構應嚴格按照門診特殊疾病藥品目錄配齊藥品，滿足門診特殊疾病患者用藥需求。參保人員到門診特殊疾病定點醫療機構就診，原則上不允許外購藥品，出現缺藥情況，接診醫師應建議更換使用同類其他藥品。因客觀原因暫時不能或無法更換同類藥品的，填報《黔南州醫療保險門診特殊疾病缺藥外購申請表》，到參保地醫保管理部門審批備案后，可到選定的三家門診特殊疾病定點醫療機構以外的非營利性醫療機構購買。外購藥品原則上不超過三個月量。

外購藥品后，參保人員提供下列材料到參保地醫保管理部門報銷：①《黔南州門診特殊疾病缺藥外購申請表》；②有效發票原件及復印件；③醫藥機構蓋章的門診費用明細清單；④有效居民身份證復印件；⑤提供銀行賬戶和聯系方式。

參保人員沒有按上述規定事先到醫保管理部門辦理審批備案，不享受門診特殊疾病待遇報銷。所產生的合規醫藥費用，按照相關醫保政策支付。

第十四條參保人員持《黔南州醫療保險門診特殊疾病醫療證》、有效居民身份證、醫保卡就診。門診特殊疾病定點醫療機構應加強就醫與購藥管理，做好人、證、卡及系統信息核對，規范醫療服務行為，為參保人員提供質優、價廉、方便、快捷的醫療服務。

第十五條各級醫保管理部門要加強門診特殊疾病定點醫療機構的協議管理，對違反協議要求的，嚴格按照協議規定處置。

第十六條嚴肅工作紀律，所有從事門診特殊疾病申報、評審、審核的相關人員必須遵守“誰簽字、誰負責”的原則。嚴禁為不具備條件參保人員辦理門診特殊疾病資格；不得放寬審核標準；不得以職務之便為自己和他人謀取私利。凡不認真負責、違規操作者，將取消其門診特殊疾病評審資格，情節嚴重的提交相關部門給予處分，涉嫌違紀或犯罪的，移送司法機關或監察機關。

第十七條定點醫療機構協助參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取門診特殊疾病待遇的，由醫療保障行政部門責令退回騙取的醫療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；并解除服務協議，三年內不能再申請醫保定點醫療機構。

第十八條參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取門診特殊疾病資格的，一經查實取消門診特殊疾病資格。已享受待遇的，由醫療保障行政部門責令退回騙取的醫療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。涉嫌違紀或犯罪的，移送司法機關或監察機關。

參保人員已獲得門診特殊疾病資格，不認真履行監督職責，協助定點醫療機構騙取醫療保險基金的，一經查實取消門診特殊疾病資格。

參保人員已獲得門診特殊疾病資格，通過多開藥、倒賣藥品獲利的，一經查實由醫療保障行政部門責令退回醫療保險基金支付部分，處醫療保險基金支付金額二倍以上五倍以下的罰款，并暫停一年門診特殊疾病待遇資格。

第十九條本規范由黔南州醫療保障局負責解釋。

第二十條本規范從7月1日起實施，原黔南州新型農村合作醫療特殊病（含慢性病）和城鎮居民基本醫療保險門診特殊病有關管理規定與本規范不一致的，按本規范執行。