學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人 是 級(jí) 專業(yè)學(xué)生，申請(qǐng)自愿到(單位名稱) 進(jìn)行 實(shí)，自愿接受該單位的安全教育與管理，并在一周內(nèi)自己到當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司購買意外傷害保險(xiǎn)，如在實(shí)期間，發(fā)生自身人身傷害事故，本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，由保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)理賠款做為費(fèi)用補(bǔ)償，石家莊科技信息職業(yè)學(xué)院不承擔(dān)事故責(zé)任。

　　若本人無視規(guī)章制度，操作規(guī)程，違反安全操作、冒險(xiǎn)作業(yè)，造成企業(yè)生產(chǎn)設(shè)備事故或其他人人身發(fā)生重大傷亡時(shí)，本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并向相關(guān)實(shí)單位賠償經(jīng)濟(jì)損失。

申請(qǐng)學(xué)生本人簽字：

學(xué)生家長(zhǎng)簽字：

年 月 日