時間：

　　申訴人：(寫明姓名、性別、出生年月、籍貫、現住址、聯系電話)

　　被訴人：(寫明單位名稱、地址及聯系電話)

　　法定代表人(或主要負責人)：(寫明姓名、性別、年齡、職務、聯系電話)

　　請求事項：一、XXXXXXXXXXXXXXXX;

　　二、XXXXXXXXXXXXXXXXXX;

　　……等

　　事實和理由：(包括證據和證據來源、證人姓名和住址等情況)

　　……

　　此致

　　海南省勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：(簽名或蓋章)

　　年 月 日

　　附： 1、副本份(同被訴人數量);

　　2、證據目錄(按順序列明證據名稱、要證明的事實)。

　　說明：1、劃線以上部分為申訴書的主要內容，應用A4紙打印;

　　2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求，涉及金額的應簡單說明;

　　3、申訴書副本份數應按被訴人數提交。