勞動(dòng)爭議申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人：

　　姓名(或用人單位名稱)：×××

　　性別：×

　　地址：××××××××××××××××××××

　　職務(wù)(崗位)：××××

　　法定代表人：××××

　　職務(wù)：××××

　　委托代理人：××××

　　被申請(qǐng)人：

　　姓名：×××

　　性別：×

　　地址：××××××××××××××××××××

　　職務(wù)(崗位)：××××

　　法定代表人：××××

　　職務(wù)：××××

　　委托代理人：××××

　　事由：因××××(事由)產(chǎn)生爭議，申請(qǐng)調(diào)解。

　　調(diào)解請(qǐng)求：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

　　事實(shí)與理由：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

　　為此，向××勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解。

　　(申請(qǐng)人簽名或蓋章)

　　年 月 日