口述申請筆錄

　　申請時間： 申請地點：

　　記錄人： 申請人本人書寫困難的原因：

　　申請人：(姓名) 性別： 民族：

　　現住址： 年齡：

　　戶籍所在地(或外國人注明國籍)：

　　職業： 聯系電話：

　　被申請人：

　　法定代表人/主要負責人：(姓名) 職務：

　　住所：

　　聯系電話：

　　仲裁請求：

　　1.

　　2.

　　3.

　　4.

　　事實與理由：

　　附件：有關證據材料 份。

　　申請人簽名：

　　二○ 年 月 日

　　《口述申請筆錄》說明

　　一、文書依據

　　《勞動爭議調解仲裁法》

　　第二十八條第三款 書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，并告知對方當事人。

　　二、文書使用范圍及解決的問題

　　《口述申請筆錄》是存在書寫仲裁申請確有困難情形的仲裁申請人在申請仲裁時提交書面材料的一種特殊方式。由仲裁委員會代為記錄，用于代替《仲裁申請書》。

　　三、文書填寫要求及注意事項

　　1.勞動人事仲裁以書面申請為一般要求，對存在“書寫仲裁申請確有困難的”仲裁申請人方可使用《口述申請筆錄》。確有困難情形包括：申請人患病或受傷、身體殘疾對書寫功能有影響的;申請人文化程度限制不能正確書寫的;仲裁機構認為可以口頭申請的其他情形等。

　　2.筆錄中應當記錄清楚申請人口頭申請仲裁的時間、地點、書寫有困難的理由、申請人的基本情況、被申請人的基本情況、仲裁請求、申請人陳述的事實與理由以及記錄人等事項。

　　3.筆錄需由申請人本人簽名(可同時加蓋手印)。

　　4.口頭申請的情況應告知對方當事人。筆錄復印后一式兩份由當事人簽名或蓋手印，副本送達對方當事人。