尊敬的老師：

　　我叫———，現為———大學—————————級————專業學生——————，學號：——————。

　　因十一放假，特請假回家。

　　家庭詳細住址：————————(注明：該地址為具體前往的地址)

　　請假時間：9月30日下午3點離校，乘坐——車次(汽車，火車，飛機等)

　　于10月7日下午3點前抵達學校。

　　本人保證將按車次第一時間返家，不在中途隨意逗留。離校期間，將嚴格遵守學校的管理規定，注意人身安全，不參與違法或危險系數較高的活動。否則，出現一切問題，后果自負。

　　個人電話：——————

　　家庭電話：——————

　　請假人：————

——年——月——日

　　(注明：該請假手續一式兩份，必須手寫，紙張要求正確;在離校前5天辦理請假手續;獲得準假后方可離校。不接受走親訪友，旅游等理由請假!!)