第一條 為完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，健全多層次的醫(yī)療保障體系，減輕參保職工大病醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2015〕6號)等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險(以下簡稱“補充醫(yī)療保險”)是指由社會保險經(jīng)辦機構作為代理投保人，為參保人集體向商業(yè)保險機構投保，參保人作為被保險人，其發(fā)生的超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)年最高支付限額的住院醫(yī)療費用由商業(yè)保險機構按規(guī)定賠付的補充醫(yī)療保險。

　　第三條 補充醫(yī)療保險是職工醫(yī)保的補充，與職工醫(yī)保制度相銜接。

　　第四條 補充醫(yī)療保險對象為本市行政區(qū)域內(nèi)參加職工醫(yī)保的參保人，參保人應按規(guī)定繳納補充醫(yī)療保險費。

　　第五條 按照以收定支、收支衡的原則，根據(jù)本地經(jīng)濟社會發(fā)展水、基本醫(yī)療保障水、補充醫(yī)療保險收支情況、賠付水、賠付率等因素，科學合理確定繳費標準和待遇水，并根據(jù)相關因素變化情況適時調(diào)整。繳費標準、待遇水由市人力資源社會保障局會同市財政局根據(jù)上述因素擬定，報市政府審定。具體的待遇水根據(jù)招標結果確定。

　　第六條 市社會保險經(jīng)辦機構按法定招標程序進行招標，由中標的商業(yè)保險機構具體承辦補充醫(yī)療保險。

　　第七條 補充醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納;靈活就業(yè)人員由個人全額繳納。職工個人繳費部分由用人單位代扣繳。被保險人達到法定退休年齡時，其繳納職工醫(yī)保費累計繳費年限符合《關于梅州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限有關問題的通知》(梅市府辦〔2015〕71號)規(guī)定的，應一次性按當年繳費標準躉繳20年補充醫(yī)療保險費。

　　第八條 補充醫(yī)療保險費由社會保險費征收部門在征收職工醫(yī)保費時向單位、個人收取。

　　第九條 單位繳納補充醫(yī)療保險費按下列規(guī)定列支：

　　(一)由財政全額撥款的機關、事業(yè)單位和社會團體的被保險人，單位繳費的補充醫(yī)療保險費用在各單位預算內(nèi)資金中列支。

　　(二)企業(yè)以及非財政全額撥款的事業(yè)單位的被保險人，單位繳費的補充醫(yī)療保險費在單位福利費或事業(yè)費中列支。

　　第十條 被保險人按下列不同繳費情形享受補充醫(yī)療保險待遇：

　　(一)用人單位負責按月繳費的，被保險人從繳費次月起享受補充醫(yī)療保險待遇。

　　(二)退休人員一次性躉繳補充醫(yī)療保險費的，從繳清到帳的次月起按規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定繳納補充醫(yī)療保險費、一次性躉繳的，從躉繳到帳當月起滿6個月后享受補充醫(yī)療保險待遇。

　　(三)以個人身份按月繳納補充醫(yī)療保險的，連續(xù)繳費滿6個月后按規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇。

　　(四)被保險人在參保期間與用人單位解除勞動關系或領取失業(yè)保險金期滿2個月內(nèi)轉為按靈活就業(yè)人員參保繳費的，按規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇。超過2個月才按靈活就業(yè)人員參保繳費的，視為新參保人員，連續(xù)繳費滿6個月后享受補充醫(yī)療保險待遇。

　　(五)被保險人中斷繳費一年以內(nèi)的，允許足額補繳中斷時段內(nèi)應繳納的補充醫(yī)療保險費和滯納金，從繳清到帳的次月起享受補充醫(yī)療保險待遇。中斷繳費一年以上的，視為首次參保，連續(xù)繳費滿6個月后享受補充醫(yī)療保險待遇。

　　(六)被保險人中途停止繳費或欠費的，從次月起停止享受補充醫(yī)療保險待遇，在補繳時段以及等待時段發(fā)生的醫(yī)療費用不能享受補充醫(yī)療保險待遇。

　　第十一條 被保險人發(fā)生超過職工醫(yī)保年最高支付限額以上部分，符合職工醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險支付90%，個人負擔10%。

　　第十二條 被保險人超過職工醫(yī)保年最高支付限額的醫(yī)療費由本人先行墊付，出院后憑身份證、出院小結、醫(yī)療收費票據(jù)、住院費用明細清單及社會保險經(jīng)辦機構出具意見的申請表等，向商業(yè)保險機構申請賠付。商業(yè)保險機構應在15個工作日內(nèi)做出賠付。

　　補充醫(yī)療保險經(jīng)辦服務與職工醫(yī)保經(jīng)辦服務相銜接，并在社會保險經(jīng)辦機構設立服務窗口，逐步實現(xiàn)“一站式”即時結算服務，確保被保險人方便、及時享受補充醫(yī)療保險待遇。

　　第十三條 補充醫(yī)療保險費由社會保險經(jīng)辦機構按合同約定的繳交標準定期劃撥給承辦的商業(yè)保險機構。

　　第十四條 補充醫(yī)療保險費實行專用賬戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。

　　第十五條 補充醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一籌資標準、待遇水、年最高支付限額、結算方式等。

　　第十六條 補充醫(yī)療保險費用結算年度與職工醫(yī)保費用結算年度一致。

　　第十七條 本辦法與我市職工醫(yī)保有關規(guī)定配套實施。

　　被保險人的住院起付標準、轉診市外、異地居住就醫(yī)按我市職工醫(yī)保有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十八條 市、縣(市、區(qū))社會保險經(jīng)辦機構應按照招標文件與中標商業(yè)保險機構簽訂承辦補充醫(yī)療保險合同，明確雙方的權利和義務，明確保費標準、待遇水和盈利率，明確雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序，明確承辦方具體的承辦條件和管理人員配備，明確對承辦方的考核指標及對違約情形的處理等。

　　第十九條 承辦補充醫(yī)療保險業(yè)務的商業(yè)保險機構應接受社會保險經(jīng)辦機構的考核和監(jiān)督，每月應向社會保險經(jīng)辦機構報送保費收支和業(yè)務運行等情況。

　　第二十條 社會保險經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構、被保險人之間發(fā)生有關補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議各方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可通過法律途徑解決。

　　第二十一條 本辦法自1月1日起實施，有效期5年。