《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市政府第五屆九十一次常務會議審議通過發(fā)布，自1月1日起施行。主要修改內容一是落實社會保險法，二是調整待遇結構，三是進一步完善制度，便民利民。

　　一、將農民工納入地方補充醫(yī)療保險，享受地方補充醫(yī)療保險待遇。

　　二、醫(yī)療保險形式名稱調整

　　原來綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農民工醫(yī)療保險分別更名為基本醫(yī)療保險一、二、三檔。

　　三、醫(yī)療保險參保繳費進行結構性調整。

　　一是降低基本醫(yī)療保險一檔參保人的總繳費比例，由原來8.5%下降為8.2%，其中基本醫(yī)療保險總繳費比例為8%(單位繳6%，個人繳2%)保持不變，但地方補充醫(yī)療保險繳費比例由原來的0.5%調整為0.2%。

　　二是基本醫(yī)療保險二檔參保人總繳費比例仍維持0.8%不變，但基本醫(yī)療保險由原來的本市上年度在崗職工月均工資的0.6%調整為0.7%(單位繳0.5%，個人繳0.2%)，地方補充醫(yī)療保險繳費比例由原來的0.2%調整為0.1%;

　　三是改變基本醫(yī)療保險三檔的繳費模式，由原來的定額繳費12元調整為本市上年度在崗職工月均工資的0.55%，其中個人繳0.1%，單位繳0.45%(含基本醫(yī)療保險繳費0.4%，地方補充醫(yī)療保險繳費比例0.05%)。

　　三是隨遷入戶本市且沒有按月領取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的老人參加醫(yī)療保險由原來的一次性18年繳費改為按月繳費，繳費標準為本市上年度在崗職工月均工資的11.7%(其中基本醫(yī)療保險11.5%，地方補充醫(yī)療保險0.2%);已一次性繳費的人員不再變動。

　　四、對參保人在本市辦理職工養(yǎng)老保險退休手續(xù)的醫(yī)療保險繳費及所享受的醫(yī)療保險形式做調整

　　一是按照國家《社會保險法》的規(guī)定，起在本市辦理按月領取職工養(yǎng)老保險手續(xù)的退休人員，其醫(yī)療保險不再由養(yǎng)老保險基金繳費，而實行滿足一定的醫(yī)療保險繳費年限條件后免費享受待遇。繳費年限實行逐步過渡的方式，即從起，本市醫(yī)療保險實際繳費年限10年、累計繳費年限15年，退休后可免費享受醫(yī)療保險待遇;通過10年過渡，到2024年退休人員累計繳費年限達到25年及本市實際繳費年限達15年的，退休后可免費享受醫(yī)療保險待遇;退休時繳費年限不足的，應繼續(xù)繳費至規(guī)定的年限。

　　二是規(guī)定參保人停止繳費后繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇的形式與其繳納醫(yī)療保險形式的年限相關。參保人滿足停止繳費的條件后其在本市參加基本醫(yī)療保險一檔的累計年限滿15年，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇，參加基本醫(yī)療保險一檔的累計年限不滿15年的，享受基本醫(yī)療保險二檔待遇，或繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險一檔并繳納相應的醫(yī)療保險待遇滿15年方可停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇。

　　三是規(guī)定參保人停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統(tǒng)籌基金支付。

　　四是規(guī)定老人老辦法，對新辦法實施前已辦理按月領取職工養(yǎng)老保險手續(xù)的退休人員仍維持原有做法。

　　五、基本醫(yī)療保險待遇調整，整體水提高。

　　(一)提高基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人門診統(tǒng)籌基金的最高支付限額，由原來的最高800元提高至1000元;

　　(二)對大病門診待遇做結構性調整。一是增加了可享受門診大病待遇的病種，將血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血及顱內良性腫瘤的專科門診治療納入門診大病范圍;二是規(guī)定門診大病待遇享受比例與其連續(xù)參保年限掛鉤，連續(xù)參保時間未滿12個月、滿12個月未滿36個月、滿36個月的，醫(yī)療保險基金支付比例分別為60%、75%、90%;原已經(jīng)核準認定為門診大病的，維持原來的支付比例不變;

　　(三)降低個人賬戶用于家庭共濟支出的最低余額要求，將個人賬戶可用于家庭共濟支出的最低余額要求由原來的市上年度在崗職工月均工資改為市上年度在崗職工年均工資的5%，僅為原來金額的60%;

　　(四)將市外醫(yī)療機構的住院起付線由原來的400元調整為已按規(guī)定辦理轉診或備案的為400元，未辦理轉診或備案的為1000元;

　　(五)降低自行轉診人員的自付比例，對自行轉診人員到市外定點醫(yī)療機構和市外非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的人員，醫(yī)療保險報銷時基金支付比例由原來降低20%、40%調整為分別按新辦法規(guī)定支付標準的90%、70%支付，個人自付比例減少約10%。

　　六、提高了地方補充醫(yī)療保險待遇，對最高支付限額進行調整。

　　(一) 將地方補充醫(yī)療保險基金對大病門診的支付比例由原來的80%提高到最高90%;

　　(二)提高地方補充醫(yī)療保險基金對已辦理退休手續(xù)的參保人住院就醫(yī)時地方補充醫(yī)療費用的支付比例，由原來的90%提高至95%;

　　(三)對參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超出地方補充醫(yī)療保險基金支付限額以上的部分，由地方補充醫(yī)療保險基金支付50%;

　　(四)對連續(xù)參保時間不滿6個月的給予地方補充醫(yī)療保險待遇，支付限額為1萬元;

　　(五)對連續(xù)參保時間滿72個月以上的，地方補充醫(yī)療保險基金不設支付限額改為最高支付限額為100萬元。

　　七、用人單位未按時為職工參加醫(yī)療保險的，可以辦理補繳。為解決因用人單位原因導致參保人中斷參保問題，允許用人單位補繳不超過兩年的醫(yī)療保險，補繳后年限可合并計算，但補繳前發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位承擔，補繳后新發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金支付。

　　八、有關社會保險管理調整

　　一是簡化了參保人市外轉診的流程，不需要參保人到市社保機構辦理，全部手續(xù)只需在定點醫(yī)院辦理，由定點醫(yī)院核準后向社保機構報備;

　　二是對達到法定退休年齡，未在本市領取養(yǎng)老保險待遇的參保人應每年定期進行指紋驗證，避免基金損失;

　　三是加強對參保人就醫(yī)行為的管理，加大處罰力度，對參保人轉借社會保障卡供他們人使用、套藥買賣的等違規(guī)情形一旦查實就停止其社會保障卡記賬功能3個月至12個月，社會保障卡暫停期間發(fā)生的全部醫(yī)療費用需進行報銷且醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付;

　　四是對參保人遺失社會保障卡的情形予以規(guī)定，規(guī)定參保人遺失社會保障卡應及時掛失，由于參保人未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。

　　五是對醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位、單位或個人的騙保情形明確規(guī)定，查實的除責令退回騙取的醫(yī)療保險基金外，還按國家《社會保險法》的規(guī)定予以騙取金額五倍的罰款;同時對單位或個人違反醫(yī)療保險規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價體系。定點醫(yī)療機構的醫(yī)師違反規(guī)定造成醫(yī)療保險基金損失的，市社會保險機構可拒絕其提供醫(yī)療保險服務。

　　九、關于與生育保險制度的銜接

　　生育醫(yī)療保險待遇的過渡性條款，規(guī)定在生育保險條例出臺之前，生育醫(yī)療保險相關的規(guī)定仍按醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。