工傷賠償仲裁申請書 篇1

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2013年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由2013年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，2013年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：

年月

附：相關證據材料

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。

2、交通事故認定書一份

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷賠償仲裁申請書 篇2

申 請 人：xxx，男，漢族，x年x月x日出生

身份證號：xxxxxxxxxxxxxxx

工作單位：xxxxxxxxxxxx

住 址：xxxxxxxxxxxx

電 話：xxxxxxxx

被申請人：xxxxxxxxx

地 址：xxxxxxxxx

法定代表人：xxx

電 話：xxxxxxxx

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為x級傷殘，均工資為x元/月，申請人住院x天，停工留薪x月，x年x月x日入職至x年x月x日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：x月xx元/月=x元

3.一次性就業補助金為：x月xx元/月=x元

4.一次性傷殘補助金為：x月xx元/月=x元

5.住院伙食補助為：x天xx元/天=x元

6.住院護理費為：x天xx元/天=x元

7.停工留薪為：x月xx元/月=x元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：x月xx元/月=x元

事實與理由：

x年x月x日x分左右，員工xxx在xx工作時，不慎xxxxxxxxxxxxx。當天送入xxxxxx醫院進行救治，x年x月x日辦理了，共住院x天。出院診斷為：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

x年x月x日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

x年x月x日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會

申請人：

年 月 日

工傷賠償仲裁申請書 篇3

申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛市人，初中文化，農民，住寧夏中衛市沙坡頭區柔遠鎮莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯系電話：xxxxxxxx。

被申請人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中衛市沙坡頭區香山西街。

法定代表人：廖禮琴，職務總經理，電話：xxxxxxxxx。

申請事項：

一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系;

二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：

1.醫藥費：1000元;

2.住院伙食補助費：15元/天x17天=255元;

3.護理費：80.3元/天x17天=1365.1元;

4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;

5.一次性傷殘補助金：4800元/月x16月=76800元;

6.一次性工傷醫療補助金：4800元/月x19月=91200元

7.一次性傷殘就業補助金：4800元/月x19月=91200元;

8.生活費：3個月x4800元/月=14400元;

9.勞動能力鑒定費：260元;

10.交通費：500元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資24000元(5個月x4800元);

四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳2013年5月1日至2014年5月31日期間的養老、失業、醫療保險。

五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經濟補償金4800元。

事實與理由：

申請人于2013年5月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。2013年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫院接受治療，經醫院診斷為：

1、左、右、拇指、食指外傷(清創縫合);

2、肌腱吻合術。

2014年1月8日，中衛市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認定書，認定申請人所受傷害為工傷。2014年1月20日，中衛市勞動能力鑒定事務中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經中衛市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發生后，被申請人僅支付申請人部分醫藥費，雙方對工傷其它賠償項目協商未果。

綜上，申請人在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴重損害了申請人的合法權益。申請人為維護自己的合法權益，特依據我國《工傷保險條例》的規定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

此致

中衛市人事勞動爭議仲裁院

申請人：

時間：

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