姓 名

初中學(xué)籍輔號

照片（1寸）

性 別

身份證號碼

身份證

簽發(fā)機關(guān)

戶籍

所在地

（按身份證住址填寫）

學(xué)習(xí)經(jīng)歷證明（所在初中填寫）

1.該學(xué)生經(jīng) （招生渠道）進入我校。

2. 年 月 日---- 年 月 日，在

（轉(zhuǎn)學(xué)學(xué)生在此如實填寫當(dāng)時中學(xué)名稱，非轉(zhuǎn)學(xué)生填寫“我校”，下同）初一年級就讀。

3. 年 月 日---- 年 月 日，在初二年級就讀。

4. 年 月 日---- 年 月 日，在初三年級就讀。

特此證明。
學(xué)校負(fù)責(zé)人（簽名）

（中學(xué)名稱，加蓋公章）
年 月 日

縣市區(qū)教育局（分局）審核意見

審核人（簽名）：

（教育局名稱，加蓋公章）
年 月 日