經歷了前幾年的數次微調后，我市職工醫保政策迎來了13年來的最大調整。昨天，記者從市人力社保局獲悉，經七屆市政府第36次常務會議審議，《嘉興市職工基本醫療保險暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)已由市政府正式發文。無論是門診看病還是住院治療，市本級50多萬名參保職工的醫保待遇都將有明顯提升。

關鍵詞：整合、優化、簡化

據介紹，市本級現行的職工醫保政策基于2001年7月1日出臺的《嘉興市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》和《嘉興市城鎮職工基本醫療保險暫行規定有關配套文件的通知》。那一年，我市正式啟動了職工醫保制度改革。截至2013年年底，市本級職工醫保參保人數達到52.96萬人，醫保參保總人數(包括居民醫保39.1萬人)達到92.06萬人，基本實現了戶籍人口醫保全覆蓋。

“職工醫保制度實施以來，發揮了不少積極作用，但隨著經濟社會的發展，其運行也面臨著新的問題。此次職工醫保政策調整過程中，我們結合國家、省醫保制度改革總體方向，對職工醫保的運行進行了調研分析，聽取了各方面意見。”市人社局醫保處處長沈春說。

沈春表示，《暫行辦法》自1月1日起實施，從內容上看“信息量很大”，總的來說可以概括為3個關鍵詞：一是整合，通過層次的整合，逐步建立起統一的職工醫保制度;二是優化，通過對個人賬戶管理、門診統籌、分級診療、大病保險制度等調整，使政策體系更為科學合理;三是簡化，對職工醫保政策中報銷比例等一些具體政策作了簡化處理，使政策更為簡潔明了。

變化一：醫保待遇的變化

門診方面，按照《暫行辦法》，參保人員在實施國家基本藥物制度的社區衛生服務中心(站)發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的門(急)診醫療費用，在門診起付標準以上至門診最高支付限額以下部分，參加統賬一的由統籌基金按70%(原來是60%)的比例支付;參加統賬二的由統籌基金按80%(原來是70%)的比例支付。

在其他定點醫療機構(零售藥店)發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的門(急)診醫療費用，在門診起付標準以上至門診最高支付限額以下部分，參加統賬一的由統籌基金按40%(與原來一樣)的比例支付;參加統賬二的由統籌基金按50%(與原來一樣)的比例支付。

門診起付標準在職職工均仍為500元、退休人員均仍為300元，統賬一的門診最高額度仍舊是3000元，統賬二的門診最高額度由原來的3000元增加至6000元。

“基層醫院與大醫院的門診報銷比例差從原來的20%拉到30%，是為了引導小病、慢病到基層醫院看病就醫。”沈春介紹。

住院方面，按照《暫行辦法》，統賬一和統賬二的報銷比例仍是一樣的，但住院的起付標準、報銷比例均有變化。

住院起付標準原來是一年最多兩次，第一次1000元，第二次800元。《暫行辦法》明確，住院起付標準仍舊按一年最多兩次計算，但“按照不同醫療機構級別設置統籌基金住院起付標準：一級及以下醫療機構(社區衛生服務機構)300元，二級(縣級)醫療機構500元，三級(市級)醫療機構800元” ，這樣一方面適當降低參保人員住院負擔，另外也引導大家盡量到基層醫院去就醫。

“住院報銷比例原來非常復雜，總醫療費用先去掉起付標準后，還得再分割成好幾段，每段還得再根據不同級別醫院分別計算，老百姓拿到單子看不明白，新政策算法就比較簡單。”沈春告訴記者。

《暫行辦法》規定，“參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下部分，由統籌基金按以下比例支付：一級及以下醫療機構(社區衛生服務機構)為90%;二級(縣級)醫療機構為85%;三級(市級)醫療機構為80%”。

此外，職工基本醫療保險住院最高支付限額從原來的6.5萬元提高到20萬元。

變化二：職工大病保險

去年，居民醫保建立了大病保險制度，此次職工醫保完善了大病保險制度，以進一步減輕住院大病患者醫療費用負擔。《暫行辦法》規定，“參保人員在一個醫保結算年度內，在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院(規定病種)醫療費用，經基本醫療保險報銷(含各類補助)后，個人累計支付醫療費用超過1.5萬元的部分，再按以下比例進行補助：1.5萬元(不含)至5萬元55%，5萬元(不含)以上部分70%”。

例如，某參保人員在市區一家三級醫療機構住院治療，一次住院共花了20萬元(假設可全部報銷)，可報銷為(200000元-800元)×80%=159360元，自負費用為40640元。原來這筆自負費用需全部自己承擔，按照《暫行辦法》，大病保險可再次補償，(40640元-15000元)×55%=14102元，也就是還能再報銷14102元，實際報銷比例將達到86.73%。

“完善職工大病保險是為了解決生大病因病致貧的負擔問題，將會在醫保系統里‘一站式’結算，報銷時不用再辦另外的手續。”沈春表示。

變化三：統賬二的醫保個人賬戶管理辦法

“一是醫保統賬二個人賬戶劃入方法有變化，原來是分年齡段，按繳費基數的一定比例劃入。”據沈春介紹，《暫行辦法》調整為按絕對值劃入，參加職工基本醫療保險統賬二的，按以下標準建立個人賬戶：

在職職工(含雙繳雙保人員)：35周歲(含)以下100元/月，35周歲以上至45周歲(含)120元/月，45周歲以上140元/月。

退休人員：75周歲(含)以下160元/月，75周歲以上180元/月。

“二是擴大了使用范圍。當年個人賬戶用于符合規定的醫療費用，歷年個人賬戶可以用于部分自費的醫療項目。主要考慮參保人員結算更方便，同時把醫保基金適當用于預防性醫療支出。”沈春說。

《暫行辦法》擴大了部分自費項目的范圍，也就是說，一些診療必需的、小額的自費服務項目費用，包括掛號費、復制片費、計算機圖文報告費、彩色打印照片費、彩色一次性成像(波拉)照片費、潔齒費、煎藥費等，以后參保人員就可以用歷年個人賬戶里的余額來支付了。此外，還包括“除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用”，例如各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗等，也列入了歷年個人賬戶的支付范圍。

變化四：用人單位醫保繳費辦法

長期以來，市本級職工醫保分為三種類型：單統、統賬一和統賬二。1月1日起，市本級將單統歸并到統賬一，同時取消了單統，職工醫保設為統賬一、統賬二兩種類型。

《暫行辦法》首次明確了將統賬一和統賬二進行整合的概念，提出“調整職工基本醫療保險統賬一、統賬二繳費比例和待遇水，適時將統賬一過渡到統賬二”，并對度用人單位醫保繳費辦法作了規定：參加職工基本醫療保險統賬一的，用人單位按在職職工人數，以繳費基數的3.5%(原來是3%)繳納;在職職工個人按繳費基數的0.5%(與原來相同)繳納。參加職工基本醫療保險統賬二的，用人單位分別按在職職工人數和退休職工人數，以繳費基數的7.5%(原來是8%)和4%(原來是8%)繳納;在職職工個人按繳費基數的2%(與原來相同)繳納。

“按0.5%的比例‘一升一降’，既可加快統賬一向統賬二的過渡，又不致用人單位負擔過大。”沈春告訴記者，舉例來說，A用人單位是參加統賬一的，按照的職工醫保繳費基數(上上年度市區在崗職工均工資)44117元(均每月3676元)，單位一年內為每名在職職工的醫保繳費增加220元;B單位是參加統賬二的，單位一年內為每名在職職工的醫保繳費降低220元。

變化五：用人單位的退休人員繳費比例

原先，統賬一和統賬二的用人單位，均按月以在職職工的繳費比例，為退休人員繳納醫療保險費，也就是統賬一的用人單位按3%繳費，統賬二的用人單位按8%繳費。

《暫行辦法》對這一塊做了比較大的調整，一是統賬一的用人單位不需再為退休人員繳費，退休人員符合規定的醫保繳費年限的，可直接享受統賬一待遇;二是統賬二的用人單位，退休人員繳費比例從8%下降為4%。

4%是怎么來的?沈春介紹，這是按統賬一和統賬二的差額部分來確定的，也就是7.5%減去3.5%，“這意味著，今后統賬一的繳費比例繼續往上調，統賬二繳費比例繼續往下調，這一差額部分將越來越小。”

變化六：醫保繳費年限

原先，我市職工醫保政策沒有專門設定醫保繳費年限概念。《暫行辦法》首次明確了醫保繳費年限，“職工達到法定退休年齡并辦理退休手續時，其職工基本醫療保險繳費年限累計男滿25年、女滿20年的，可按規定享受職工基本醫療保險相應待遇”。

醫保繳費年限怎么計算?《暫行辦法》規定，“本辦法實施之前的醫保繳費年限按職工基本養老保險繳費年限認定;本辦法實施后的醫保繳費年限按醫保實際繳費年限計算，醫保繳費年限按月累計。”

繳費年限不夠怎么辦?《暫行辦法》規定，“職工退休后醫保繳費年限不足的，可按辦理年度職工基本醫療保險繳費基數的3.5%一次性補繳，計入醫保繳費年限，不享受補繳期間職工基本醫療保險待遇”。

舉例來說，張阿姨將于6月退休，所在用人單位是參加統賬一的，之前繳納了職工養老保險17年。那么張阿姨的醫保繳費年限由兩部分組成，一部分是養老保險已繳的17年，另一部分是按醫保實繳的6個月，也就是她的醫保繳費年限為17年6個月。按照“女滿20年”規定，張阿姨的醫保繳費年限不足規定，需要一次性補繳2年6個月，也就是3676元×3.5%×30個月=3859.8元。一次性補繳后，張阿姨就可以“按規定享受職工基本醫療保險統賬一待遇了。

變化七：退休人員醫保一次性移交

參加職工基本醫療保險的用人單位，其符合規定醫保繳費年限的退休人員經本人申請、單位同意，可按醫療費用一次性移交管理辦法，以1000元/年的標準一次性躉繳至75周歲(不足5年按5年)，自繳費的次月起享受職工基本醫療保險統賬二待遇。

《暫行辦法》規定，這筆移交費用(包括躉繳費用和中斷補繳費用)將逐步降低，“度辦理的，按移交費用的90%計算”。例如張阿姨如申請辦理醫保一次性移交的，除了補足前面不足年限的費用外，再需繳納1000元×25年×90%=22500元，即可享受職工醫保統賬二待遇。

變化八：以自謀職業身份退休的人員繳費辦法

原來，很多自謀職業人員退休后，要么選擇繼續按月繳費，享受統賬一待遇;要么選擇一次性移交，享受統賬二待遇。

根據《暫行辦法》，以自謀職業身份退休的人員，享受職工醫保待遇，首先應達到規定的醫保繳費年限，再按兩個辦法選擇辦理：

辦法一是“經本人申請、醫保經辦機構確認，符合規定醫保繳費年限的，可按規定享受職工基本醫療保險統賬一待遇”，也就是說需要先確定醫保繳費年限，如果已經男滿25年、女滿20年的，不再需要繳費，可以直接享受職工醫保統賬一待遇。沈春特別介紹，明年1月份開始，社保局將會對這類群體的繳費年限在系統內進行比對，整理后會下發到各鎮(街道)和村(社區)，到時會再具體通知大家如何辦理相關手續。

辦法二是達到規定繳費年限后，“經本人申請，一次性繳納移交費用后，享受職工基本醫療保險統賬二待遇”，也就是說度按移交費用的90%計算，這一辦法仍舊按月辦理。