經(jīng)歷了前幾年的數(shù)次微調(diào)后，我市職工醫(yī)保政策迎來了13年來的最大調(diào)整。昨天，記者從市人力社保局獲悉，經(jīng)七屆市政府第36次常務(wù)會(huì)議審議，《嘉興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》)已由市政府正式發(fā)文。無論是門診看病還是住院治療，市本級(jí)50多萬名參保職工的醫(yī)保待遇都將有明顯提升。

關(guān)鍵詞：整合、優(yōu)化、簡(jiǎn)化

據(jù)介紹，市本級(jí)現(xiàn)行的職工醫(yī)保政策基于2001年7月1日出臺(tái)的《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定有關(guān)配套文件的通知》。那一年，我市正式啟動(dòng)了職工醫(yī)保制度改革。截至2013年年底，市本級(jí)職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到52.96萬人，醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)(包括居民醫(yī)保39.1萬人)達(dá)到92.06萬人，基本實(shí)現(xiàn)了戶籍人口醫(yī)保全覆蓋。

“職工醫(yī)保制度實(shí)施以來，發(fā)揮了不少積極作用，但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，其運(yùn)行也面臨著新的問題。此次職工醫(yī)保政策調(diào)整過程中，我們結(jié)合國(guó)家、省醫(yī)保制度改革總體方向，對(duì)職工醫(yī)保的運(yùn)行進(jìn)行了調(diào)研分析，聽取了各方面意見。”市人社局醫(yī)保處處長(zhǎng)沈春說。

沈春表示，《暫行辦法》自1月1日起實(shí)施，從內(nèi)容上看“信息量很大”，總的來說可以概括為3個(gè)關(guān)鍵詞：一是整合，通過層次的整合，逐步建立起統(tǒng)一的職工醫(yī)保制度;二是優(yōu)化，通過對(duì)個(gè)人賬戶管理、門診統(tǒng)籌、分級(jí)診療、大病保險(xiǎn)制度等調(diào)整，使政策體系更為科學(xué)合理;三是簡(jiǎn)化，對(duì)職工醫(yī)保政策中報(bào)銷比例等一些具體政策作了簡(jiǎn)化處理，使政策更為簡(jiǎn)潔明了。

變化一：醫(yī)保待遇的變化

門診方面，按照《暫行辦法》，參保人員在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分，參加統(tǒng)賬一的由統(tǒng)籌基金按70%(原來是60%)的比例支付;參加統(tǒng)賬二的由統(tǒng)籌基金按80%(原來是70%)的比例支付。

在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分，參加統(tǒng)賬一的由統(tǒng)籌基金按40%(與原來一樣)的比例支付;參加統(tǒng)賬二的由統(tǒng)籌基金按50%(與原來一樣)的比例支付。

門診起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工均仍為500元、退休人員均仍為300元，統(tǒng)賬一的門診最高額度仍舊是3000元，統(tǒng)賬二的門診最高額度由原來的3000元增加至6000元。

“基層醫(yī)院與大醫(yī)院的門診報(bào)銷比例差從原來的20%拉到30%，是為了引導(dǎo)小病、慢病到基層醫(yī)院看病就醫(yī)。”沈春介紹。

住院方面，按照《暫行辦法》，統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二的報(bào)銷比例仍是一樣的，但住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例均有變化。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)原來是一年最多兩次，第一次1000元，第二次800元。《暫行辦法》明確，住院起付標(biāo)準(zhǔn)仍舊按一年最多兩次計(jì)算，但“按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))300元，二級(jí)(縣級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)(市級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元” ，這樣一方面適當(dāng)降低參保人員住院負(fù)擔(dān)，另外也引導(dǎo)大家盡量到基層醫(yī)院去就醫(yī)。

“住院報(bào)銷比例原來非常復(fù)雜，總醫(yī)療費(fèi)用先去掉起付標(biāo)準(zhǔn)后，還得再分割成好幾段，每段還得再根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院分別計(jì)算，老百姓拿到單子看不明白，新政策算法就比較簡(jiǎn)單。”沈春告訴記者。

《暫行辦法》規(guī)定，“參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))為90%;二級(jí)(縣級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%;三級(jí)(市級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%”。

此外，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院最高支付限額從原來的6.5萬元提高到20萬元。

變化二：職工大病保險(xiǎn)

去年，居民醫(yī)保建立了大病保險(xiǎn)制度，此次職工醫(yī)保完善了大病保險(xiǎn)制度，以進(jìn)一步減輕住院大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。《暫行辦法》規(guī)定，“參保人員在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院(規(guī)定病種)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(含各類補(bǔ)助)后，個(gè)人累計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬元的部分，再按以下比例進(jìn)行補(bǔ)助：1.5萬元(不含)至5萬元55%，5萬元(不含)以上部分70%”。

例如，某參保人員在市區(qū)一家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，一次住院共花了20萬元(假設(shè)可全部報(bào)銷)，可報(bào)銷為(200000元-800元)×80%=159360元，自負(fù)費(fèi)用為40640元。原來這筆自負(fù)費(fèi)用需全部自己承擔(dān)，按照《暫行辦法》，大病保險(xiǎn)可再次補(bǔ)償，(40640元-15000元)×55%=14102元，也就是還能再報(bào)銷14102元，實(shí)際報(bào)銷比例將達(dá)到86.73%。

“完善職工大病保險(xiǎn)是為了解決生大病因病致貧的負(fù)擔(dān)問題，將會(huì)在醫(yī)保系統(tǒng)里‘一站式’結(jié)算，報(bào)銷時(shí)不用再辦另外的手續(xù)。”沈春表示。

變化三：統(tǒng)賬二的醫(yī)保個(gè)人賬戶管理辦法

“一是醫(yī)保統(tǒng)賬二個(gè)人賬戶劃入方法有變化，原來是分年齡段，按繳費(fèi)基數(shù)的一定比例劃入。”據(jù)沈春介紹，《暫行辦法》調(diào)整為按絕對(duì)值劃入，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二的，按以下標(biāo)準(zhǔn)建立個(gè)人賬戶：

在職職工(含雙繳雙保人員)：35周歲(含)以下100元/月，35周歲以上至45周歲(含)120元/月，45周歲以上140元/月。

退休人員：75周歲(含)以下160元/月，75周歲以上180元/月。

“二是擴(kuò)大了使用范圍。當(dāng)年個(gè)人賬戶用于符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，歷年個(gè)人賬戶可以用于部分自費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目。主要考慮參保人員結(jié)算更方便，同時(shí)把醫(yī)保基金適當(dāng)用于預(yù)防性醫(yī)療支出。”沈春說。

《暫行辦法》擴(kuò)大了部分自費(fèi)項(xiàng)目的范圍，也就是說，一些診療必需的、小額的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、復(fù)制片費(fèi)、計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告費(fèi)、彩色打印照片費(fèi)、彩色一次性成像(波拉)照片費(fèi)、潔齒費(fèi)、煎藥費(fèi)等，以后參保人員就可以用歷年個(gè)人賬戶里的余額來支付了。此外，還包括“除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用”，例如各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗等，也列入了歷年個(gè)人賬戶的支付范圍。

變化四：用人單位醫(yī)保繳費(fèi)辦法

長(zhǎng)期以來，市本級(jí)職工醫(yī)保分為三種類型：?jiǎn)谓y(tǒng)、統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二。1月1日起，市本級(jí)將單統(tǒng)歸并到統(tǒng)賬一，同時(shí)取消了單統(tǒng)，職工醫(yī)保設(shè)為統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二兩種類型。

《暫行辦法》首次明確了將統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二進(jìn)行整合的概念，提出“調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二繳費(fèi)比例和待遇水，適時(shí)將統(tǒng)賬一過渡到統(tǒng)賬二”，并對(duì)度用人單位醫(yī)保繳費(fèi)辦法作了規(guī)定：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一的，用人單位按在職職工人數(shù)，以繳費(fèi)基數(shù)的3.5%(原來是3%)繳納;在職職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%(與原來相同)繳納。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二的，用人單位分別按在職職工人數(shù)和退休職工人數(shù)，以繳費(fèi)基數(shù)的7.5%(原來是8%)和4%(原來是8%)繳納;在職職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%(與原來相同)繳納。

“按0.5%的比例‘一升一降’，既可加快統(tǒng)賬一向統(tǒng)賬二的過渡，又不致用人單位負(fù)擔(dān)過大。”沈春告訴記者，舉例來說，A用人單位是參加統(tǒng)賬一的，按照的職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)(上上年度市區(qū)在崗職工均工資)44117元(均每月3676元)，單位一年內(nèi)為每名在職職工的醫(yī)保繳費(fèi)增加220元;B單位是參加統(tǒng)賬二的，單位一年內(nèi)為每名在職職工的醫(yī)保繳費(fèi)降低220元。

變化五：用人單位的退休人員繳費(fèi)比例

原先，統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二的用人單位，均按月以在職職工的繳費(fèi)比例，為退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也就是統(tǒng)賬一的用人單位按3%繳費(fèi)，統(tǒng)賬二的用人單位按8%繳費(fèi)。

《暫行辦法》對(duì)這一塊做了比較大的調(diào)整，一是統(tǒng)賬一的用人單位不需再為退休人員繳費(fèi)，退休人員符合規(guī)定的醫(yī)保繳費(fèi)年限的，可直接享受統(tǒng)賬一待遇;二是統(tǒng)賬二的用人單位，退休人員繳費(fèi)比例從8%下降為4%。

4%是怎么來的?沈春介紹，這是按統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二的差額部分來確定的，也就是7.5%減去3.5%，“這意味著，今后統(tǒng)賬一的繳費(fèi)比例繼續(xù)往上調(diào)，統(tǒng)賬二繳費(fèi)比例繼續(xù)往下調(diào)，這一差額部分將越來越小。”

變化六：醫(yī)保繳費(fèi)年限

原先，我市職工醫(yī)保政策沒有專門設(shè)定醫(yī)保繳費(fèi)年限概念。《暫行辦法》首次明確了醫(yī)保繳費(fèi)年限，“職工達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時(shí)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)男滿25年、女滿20年的，可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)待遇”。

醫(yī)保繳費(fèi)年限怎么計(jì)算?《暫行辦法》規(guī)定，“本辦法實(shí)施之前的醫(yī)保繳費(fèi)年限按職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限認(rèn)定;本辦法實(shí)施后的醫(yī)保繳費(fèi)年限按醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算，醫(yī)保繳費(fèi)年限按月累計(jì)。”

繳費(fèi)年限不夠怎么辦?《暫行辦法》規(guī)定，“職工退休后醫(yī)保繳費(fèi)年限不足的，可按辦理年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的3.5%一次性補(bǔ)繳，計(jì)入醫(yī)保繳費(fèi)年限，不享受補(bǔ)繳期間職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。

舉例來說，張阿姨將于6月退休，所在用人單位是參加統(tǒng)賬一的，之前繳納了職工養(yǎng)老保險(xiǎn)17年。那么張阿姨的醫(yī)保繳費(fèi)年限由兩部分組成，一部分是養(yǎng)老保險(xiǎn)已繳的17年，另一部分是按醫(yī)保實(shí)繳的6個(gè)月，也就是她的醫(yī)保繳費(fèi)年限為17年6個(gè)月。按照“女滿20年”規(guī)定，張阿姨的醫(yī)保繳費(fèi)年限不足規(guī)定，需要一次性補(bǔ)繳2年6個(gè)月，也就是3676元×3.5%×30個(gè)月=3859.8元。一次性補(bǔ)繳后，張阿姨就可以“按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一待遇了。

變化七：退休人員醫(yī)保一次性移交

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，其符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限的退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)、單位同意，可按醫(yī)療費(fèi)用一次性移交管理辦法，以1000元/年的標(biāo)準(zhǔn)一次性躉繳至75周歲(不足5年按5年)，自繳費(fèi)的次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二待遇。

《暫行辦法》規(guī)定，這筆移交費(fèi)用(包括躉繳費(fèi)用和中斷補(bǔ)繳費(fèi)用)將逐步降低，“度辦理的，按移交費(fèi)用的90%計(jì)算”。例如張阿姨如申請(qǐng)辦理醫(yī)保一次性移交的，除了補(bǔ)足前面不足年限的費(fèi)用外，再需繳納1000元×25年×90%=22500元，即可享受職工醫(yī)保統(tǒng)賬二待遇。

變化八：以自謀職業(yè)身份退休的人員繳費(fèi)辦法

原來，很多自謀職業(yè)人員退休后，要么選擇繼續(xù)按月繳費(fèi)，享受統(tǒng)賬一待遇;要么選擇一次性移交，享受統(tǒng)賬二待遇。

根據(jù)《暫行辦法》，以自謀職業(yè)身份退休的人員，享受職工醫(yī)保待遇，首先應(yīng)達(dá)到規(guī)定的醫(yī)保繳費(fèi)年限，再按兩個(gè)辦法選擇辦理：

辦法一是“經(jīng)本人申請(qǐng)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限的，可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一待遇”，也就是說需要先確定醫(yī)保繳費(fèi)年限，如果已經(jīng)男滿25年、女滿20年的，不再需要繳費(fèi)，可以直接享受職工醫(yī)保統(tǒng)賬一待遇。沈春特別介紹，明年1月份開始，社保局將會(huì)對(duì)這類群體的繳費(fèi)年限在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行比對(duì)，整理后會(huì)下發(fā)到各鎮(zhèn)(街道)和村(社區(qū))，到時(shí)會(huì)再具體通知大家如何辦理相關(guān)手續(xù)。

辦法二是達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限后，“經(jīng)本人申請(qǐng)，一次性繳納移交費(fèi)用后，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二待遇”，也就是說度按移交費(fèi)用的90%計(jì)算，這一辦法仍舊按月辦理。