三部委：起省內(nèi)異地醫(yī)保可直接結(jié)算 全面實現(xiàn)

　　人社部、財政部、衛(wèi)計委日聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，提出基本醫(yī)療保險將實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

　　三部委要求：各省要建立完善省級異地就醫(yī)結(jié)算臺，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

　　人社部醫(yī)療保險司負(fù)責(zé)人表示，指導(dǎo)意見提出了分層次推進(jìn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的思路，要求以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo)，做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。

　　這次文件還提出了相應(yīng)的工作目標(biāo)，要基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結(jié)算臺;將基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立完善國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算臺;全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

　　文件提出跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的重點(diǎn)人群是異地安置退休人員，指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。

　　下一步，結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進(jìn)，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍。

　　以下為人社部網(wǎng)站公布的答問全文：

　　請簡要介紹一下《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》出臺的背景情況。

　　年來我國基本醫(yī)療保險制度得到了長足的發(fā)展，全民醫(yī)保基本實現(xiàn)，保障水逐步提高，服務(wù)能力明顯提升。目前，各地普遍實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷的問題。為解決參保人員異地就醫(yī)時的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問題，2009年人社部印發(fā)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》(人社部發(fā)〔2014〕190號)。各地按照文件精神積極探索，取得了一定的成效，積累不少經(jīng)驗。目前，已有27個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算臺，其中有22個省份基本實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算;一些地方通過點(diǎn)對點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進(jìn)行了跨省異地就醫(yī)的探索。

　　然而，從全國范圍來看，異地就醫(yī)結(jié)算工作推進(jìn)中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算;省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費(fèi)用結(jié)算存在手續(xù)復(fù)雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生。對此，人力資源社會保障部按照、國務(wù)院的要求和醫(yī)改有關(guān)部署，在總結(jié)地方經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，會同財政部、衛(wèi)生計生委共同研究起草了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，并征求了國務(wù)院有關(guān)部門和各省(區(qū)、市)人社部門的意見。

　　此次異地就醫(yī)文件提出分層次解決異地就醫(yī)問題的思路是什么?有什么具體目標(biāo)?

　　《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》提出了分層次推進(jìn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的思路：一是完善市級統(tǒng)籌。要求以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo)，做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級異地就醫(yī)臺，通過臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)庫，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。探索建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算臺，逐步實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。

　　與分層次推進(jìn)的思路相適應(yīng)，這次文件也提出了相應(yīng)的工作目標(biāo)，明年將基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立完善國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算臺;全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進(jìn)。

　　文件之所以強(qiáng)調(diào)分層次推進(jìn)異地就醫(yī)工作，并提出階段性工作目標(biāo)，主要是考慮到當(dāng)前我國醫(yī)療資源配置還很不衡，分級診療模式尚未建立，醫(yī)保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫(yī)問題不可能一步到位、一蹴而就，應(yīng)調(diào)動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強(qiáng)調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過度集中，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長，影響基本醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。

　　文件提出跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的重點(diǎn)人群是異地安置退休人員，這類人員的具體范圍是什么?為什么要以這部分人員作為重點(diǎn)?

　　異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《指導(dǎo)意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點(diǎn)人群。

　　下一步，結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進(jìn)，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，探索將其他期跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

　　跨省異地安置退休人員在進(jìn)行醫(yī)療保險費(fèi)用直接結(jié)算時有什么特殊政策? 由于目前醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還不完善、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，為了便于直接結(jié)算，《指導(dǎo)意見》對跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三個方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)時慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負(fù)擔(dān)。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。三是經(jīng)本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。