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上海職工醫(yī)保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

更新:2023-09-13 23:00:11 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)療保險報銷范圍是什么?在報銷時,很多人不太明白為什么有些藥品可報銷,有些藥品卻不給報銷,尤其奇怪自己不能報銷的藥品,為什么同樣的醫(yī)保,別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們?nèi)媪私忉t(yī)療保險的報銷范圍,醫(yī)保對每個人都是公的,我們能不能享受到它帶給我們的福利,就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

上海醫(yī)療保險門診、門診大病、住院報銷比例一覽

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷比例

類別年齡段門診急診報銷比例住院、急診觀察室
留院觀察報銷比例
門診大病和家庭病床
起付標(biāo)準(zhǔn)超起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額統(tǒng)籌報銷比例最高支付限額統(tǒng)籌報銷比例
一級二級三級門診大病家庭病床
在職職工44歲以下1500元65%60%50%1500元51萬85%51萬85%80%
45歲以上75%70%60%
退休人員69歲以下700元80%75%70%1200元51萬92%51萬92%80%
70歲以上85%80%75%
原退休老人300元90%85%80%700元51萬92%51萬92%80%
中人一檔在職1500元75%70%70%1500元51萬85%51萬85%80%
退休700元85%80%75%1200元51萬92%51萬92%80%
外來從業(yè)人員
(繳費比例7%)
個人醫(yī)療賬戶用完為止,超出賬戶費用暫不可報銷。1500元51萬85%暫不享受


【說明】:
1、“中人一檔”指1995年12月31日出生、2000年12月31日前參加工作人員;
2、最高支付限額以上的醫(yī)療費由地方附加醫(yī)療保險附加基金支付80%,個人承擔(dān)20%;
3、醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的用由患者當(dāng)年賬戶資金支付,超起付標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)保和患者雙方按報銷比例共同支付。

小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷比例(鎮(zhèn)保)

類別時間段門診急診報銷比例住院、急診觀察室
留院觀察報銷比例
門診大病
起付標(biāo)準(zhǔn)超過起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額統(tǒng)籌報銷比例最高支付限額統(tǒng)籌報銷比例
一級機構(gòu)二級機構(gòu)三級機構(gòu)
參加鎮(zhèn)保人員就業(yè)年齡段----第一次1168
第二次584
51萬70%51萬70%
59歲以下500元65%55%50%51萬80%51萬70%
60歲以上
(含60歲)
150元
【說明】:最高支付限額以上的醫(yī)療費由地方附加醫(yī)療保險附加基金支付80%,個人承擔(dān)20%。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷比例

類別門診急診報銷比例
(含家庭病床)
住院、急診觀察室留院觀察報銷比例
起付標(biāo)準(zhǔn)超起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例一級機構(gòu)二級機構(gòu)三級機構(gòu)
一級機構(gòu)二級機構(gòu)三級機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)超過標(biāo)準(zhǔn)報銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)超過標(biāo)準(zhǔn)報銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)超過標(biāo)準(zhǔn)報銷比例
中小學(xué)時和嬰幼兒300元65%55%50%50元80%10070%300元60%
大學(xué)生300元65%55%50%50元80%10070%300元60%
19-59周歲人員500元65%55%50%50元80%10070%300元60%
60周歲以上人員300元65%55%50%50元90%10080%300元70%
說明:過渡期內(nèi)的大學(xué)生重病報銷,超過起付標(biāo)準(zhǔn)的全額報銷。起付標(biāo)準(zhǔn):一級機構(gòu)50元,二級機構(gòu)100元,三級機構(gòu)300元。(過渡期:2011-09-01至2014-08-31)

社區(qū)醫(yī)療互助幫困補助

類別門診高額自負(fù)醫(yī)療費補助住院高額自負(fù)醫(yī)療費補助
每年補助超過每年補助外起付標(biāo)準(zhǔn)超過起付標(biāo)準(zhǔn)補助比例起付標(biāo)準(zhǔn)補助比例
一級機構(gòu)二級機構(gòu)三級機構(gòu)
外地醫(yī)保落實人員150元500元85%80%75%按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)60%
外地醫(yī)保不落實人員150元1000元50%
說明:接受住院補助后,個人自負(fù)醫(yī)療費不得低于總費用的8%,低于8%不予補助。

最新醫(yī)保報銷相關(guān)問題

一、上海在職參保人員住院醫(yī)保個人支付和報銷比例是多少?

答:2013醫(yī)保年度內(nèi)在上海市醫(yī)保定點醫(yī)院發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費用,需先個人承擔(dān)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)1500元,累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由統(tǒng)籌基金支付85%,統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元,超過以上部分由附加基金支付80%,其余部分個人自負(fù)。

二、奶奶被診斷為膽囊癌,現(xiàn)在重癥監(jiān)護室。奶奶參加的是上海居民醫(yī)保。請問上海居民醫(yī)保報銷比例多少?

答:根據(jù)規(guī)定上海居民醫(yī)保2013年度內(nèi)報銷比例分別如下:
1、在本市醫(yī)保定點醫(yī)院若發(fā)生符合規(guī)定的門急診醫(yī)療費,個人先現(xiàn)金承擔(dān)300元自負(fù)段,超出部分一級醫(yī)院個人支付35%,二級醫(yī)院個人支付45%,三級醫(yī)院個人支付50%;
2、若發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費,每次住院均需支付起付標(biāo)準(zhǔn),一級醫(yī)療機構(gòu)50元,二級醫(yī)療機構(gòu)100元,三級醫(yī)療機構(gòu)300元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費用,一級醫(yī)院個人自負(fù)10%,二級醫(yī)院個人自負(fù)20%,三級醫(yī)院個人自負(fù)30%。

三、本人長沙戶籍,嫁到上海在上海上班,6月份產(chǎn)下一孩子。公司沒有為我繳納生育保險,但是繳納了醫(yī)療保險,請問生孩子住院的費用可以報銷嗎?報銷比例是多少?

答:根據(jù)規(guī)定您享受本市城保外來人員醫(yī)保待遇。在享受待遇期間發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用(包括分娩住院),統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元,累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由統(tǒng)籌基金支付85%,統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元,超過以上部分由附加基金支付80%,其余部分個人自負(fù)。

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