東莞社會基本醫療保險常見問題

四、門診就診及待遇申報有關規定

23.參保人如何享受門診基本醫療待遇?

　　門診就醫實行定點就醫制度，參保人在指定門診就醫點就醫或符合規定的門診轉診、搶救或急診發生的基本醫療費，可由統籌基金按規定支付。

24.參保人在指定門診就醫點就醫，怎么辦理有關就醫及報銷手續?

　　(1)掛號：參保人憑本人社保卡和身份證(未發社保卡的可持身份證，18歲以下參保人持本人社保卡)，到指定門診就醫點掛號處辦理掛號手續。

　　(2)門診就醫：主診醫生向參保人提供門診診療服務，因病情需要為參保人使用自費或部分自費的藥品、材料、檢查、治療項目時，須經參保人或家屬確認后才可使用。

　　(3)門診醫療費報銷：參保人持本人社保卡、身份證、門診處方等在指定門診就醫點收費處可現場辦理報銷手續，參保人只須支付個人自費部分費用。

　　25.如何理解門診基本醫療費?

　　門診基本醫療費是指符合門診就醫管理、醫保門診藥品目錄、診療項目、服務設施范圍及支付標準等相關規定的門診醫療費用。

26.指定門診就醫點是怎么確定的?

　　按屬地原則指定一家定點社區衛生服務機構作為村(居)委會轄區內參保人的門診就醫點(即“指定門診就醫點”);屬地無定點社區衛生服務機構的，指定相鄰的定點社區衛生服務機構作為臨時的指定門診就醫點。

27.本市戶籍參保人居住地與指定門診就醫點不在同一村(居)委會的，指定門診就醫點如何確定?

　　居住地與指定門診就醫點所在地屬同一鎮(街)但不在同一村(居)委會的本市戶籍參保人，需要將指定門診就醫點變更至居住地的，持本人社保卡、身份證到本鎮(街)定點社區衛生服務機構申請，經同意，其門診就醫點可變更為在同一鎮(街)的居住地的指定門診就醫點。

28.確定指定門診就醫點后，可以中途變更嗎?

　　在以下情況在辦理參保關系變更的同時系統自動變更指定門診就醫點，變更次月起生效：

　　●用人單位遷移;

　　●參保人轉換工作單位;

　　●本市戶籍參保人戶籍遷移;

　　●本市戶籍參保人居住地變更;

　　●社保部門規定的其他情況。

29.可以到指定門診就醫點以外的醫療機構就診嗎?

　　參保人只有在指定門診就醫點就診才能按規定享受相應門診醫療待遇，確因病情需要到上級醫療機構就診的，應經指定門診就醫點轉診，并按照逐級轉診原則，先轉往本鎮(街)社區衛生服務中心，需要再轉診的，由社區衛生服務中心轉診到鎮(街)定點醫院本部門診部、市屬定點專科醫院門診部或市內定點三級醫院門診部;因病情急需，可由指定門診就醫點直接轉診。

　　在指定門診就醫點服務時間外，因急診可直接到本鎮(街)社區衛生服務中心就診。門診搶救可直接到市內醫療機構。

30.確需轉診的，應如何辦理轉診手續?

　　指定門診就醫點主診醫生根據參保人病情提出轉診的，填寫“轉診告知單”，報定點社區衛生服務中心審批通過后，參保人即可轉診。

31.各種就診情況，統籌基金支付標準有什么不同?

　　①參保人在指定門診就醫點服務時間外，因急診直接到本鎮(街)社區衛生服務中心就醫發生的基本醫療費，統籌基金按規定支付。

　　②參保人直接到本鎮(街)社區衛生服務中心門診搶救發生的基本醫療費，統籌基金按規定支付;直接到指定門診就醫點及本鎮(街)社區衛生服務中心以外的市內醫療機構門診搶救發生的基本醫療費，統籌基金支付比例降低10%。

　　③經指定門診就醫點轉診到社區衛生服務中心的，統籌基金按規定支付;轉到鎮(街)定點醫院本部門診部或市屬定點專科醫院本部門診部的，統籌基金支付比例降低10%;轉到市內定點三級醫院本部門診部的，支付比例降低20%;轉到其他醫療機構的，統籌基金不予支付。

　　④除以上幾種情形外，參保人自行到指定門診就醫點以外的醫療機構門診就醫，統籌基金不予支付。

32.在本鎮(街)社區衛生服務中心發生的轉診、門診搶救或急診費用，能不能在中心直接辦理報銷手續?

　　參保人在本鎮(街)社區衛生服務中心發生的門診搶救或急診費用，可以在中心直接辦理報銷手續。

33.轉診到市內定點醫院本部門診部就醫的，能不能在醫院直接辦理現場報銷手續?

　　參保人轉診到市內定點醫院本部門診部發生的門診醫療費，可以就診后在定點醫院門診收費處直接辦理報銷手續。

34.在市內醫療機構門診搶救能不能辦理現場報銷手續?

　　不能。這種情況發生的基本醫療費，先由參保人墊付，就醫后30天內參保人憑下列資料返回本鎮(街)定點社區衛生服務中心辦理報銷手續：醫療收費收據原件、門診病歷復印件、醫療收費明細清單(或門診處方)復印件、檢查及化驗結果報告復印件、社會保險卡及身份證等有關資料。

35.門診醫療費報銷有哪些規定?

　　參保人按規定在門診就醫發生的醫療費用，按以下規定處理：

　　①使用我市“社會基本醫療保險社區衛生服務門診用藥范圍”(以下簡稱社區門診用藥范圍)內的藥品，并嚴格掌握藥量。門診急性病一般不超過三日量，慢性病一般不超過七日量，特定門診一般不超過一月量，其中靜脈用藥不超過一日量;

　　②使用“東莞市職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準”以下簡稱診療項目和醫療服務設施范圍)內診療項目或醫用材料的，單項費用120元以內(含120元，下同)的部分由統籌基金按規定支付;

　　例如：A參保人使用某項醫用材料單項費用為100元，則該項可報10060%=60元;B參保人使用某項醫用材料單項費用為150元，則該項可報12060%=72元

　　③使用中草藥方劑的，每次處方3劑以內的基本醫療費由統籌基金按規定支付;

　　④超出上述規定部分或使用社區門診用藥范圍、診療項目和醫療服務設施范圍外的藥品和診療項目等發生的費用，由參保人自付。

36.指定門診就醫點設備故障或其他原因無法辦理電腦結算時，參保人能不能辦理現場報銷手續?

　　可以辦理。因設備故障等原因不能在指定門診就醫點辦理電腦結算的，指定門診就醫點收費處經辦人按醫療保險政策規定手工計算出參保人個人支付金額及社保記賬金額后，手工填寫“門診收費收據”(發票)一式三聯，現場收取參保人個人支付金額，完成報銷手續。

37.參保資料不明確，無法在指定門診就醫點或本鎮(街)定點社區衛生服務中心辦理現場報銷時，應怎樣處理?

　　因“欠費”或與社保系統中姓名不符等參保資料不明確、不能在定點社區衛生服務機構現場辦理報銷手續的，醫療費先由參保人墊付，收費處經辦人在“門診收費收據”(發票)第一聯背面寫明原因，并加蓋“醫療保險專用章”后，將“門診收費收據”(發票)第一聯交參保人。

　　經社保部門確認可以享受醫保待遇的，參保人憑“門診收費收據”(發票)第一聯、門診病歷、醫療收費收據明細清單(門診處方復印件)、“轉診告知單”(僅限轉診患者)、檢查及化驗結果報告單復印件、社會保險卡和身份證等有關資料到本鎮(街)定點社區衛生服務中心辦理報銷手續。

38.轉診告知單可以多次使用嗎?

　　在轉診有效期內可以根據病情多次使用。主診醫生根據參保人病情提出轉診時，須在“轉診告知單”上注明轉診有效期，參保人在轉診有效期內可根據病情將“轉診告知單”復印后多次使用。

39.哪些情況門診就診不能報銷?

　　有下列情況的，統籌基金不予支付：

　　(1)不能出示有效身份證明材料就醫;

　　(2)超出基本醫療保險支付范圍;

　　(3)將本人社會保險卡轉借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關資料;

　　(4)因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規的診療要求而發生的醫療費用;

　　(5)自行到指定門診就醫點以外的醫療機構門診就醫(不包括符合規定的門診搶救及急診)。

40.哪些情況不能享受基本醫療保險待遇?

　　(1)、應當從工傷保險基金中支付的;

　　(2)、應當由第三人負擔的;

　　(3)、應當由公共衛生負擔的;

　　(4)、在境外就醫的。

41.已申請異地定居參保人怎么享受門診醫療待遇?

　　已申請異地定居的參保人，門診醫保費于每年一次性撥給參保人門診就醫使用，不再享受我市門診統籌待遇。