《社會保險法》解讀：基本醫療保險主要政策有哪些?

基本醫療保險的覆蓋范圍

　　城鎮職工以單位集中參保：城鎮所有用人單位的職工及退休人員(企業、機關、事業、社會團體、民辦非企業等單位);鄉鎮企業和個體經濟組織由省人民政府定。

　　以個人身份參保：以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員、城鎮居民以家庭和個人身份參保、學生以學校和個人身份參保、農民以家庭和個人身份參保。

基本醫療保險的統籌層次

　　職工除京、津、滬，原則上“亦市亦縣”，居民實行地市級統籌，實行屬地管理，管理和服務社會化。

基本醫療保險的基金來源

　　職工由用人單位和個人共同繳納保險費(個人：本人工資的2%、退休人員個人不繳費、用人單位：工資總額的6%左右)。全國用人單位均繳費水：7.54%、具體由各地決定，且可隨經濟發展調整，困難企業、困難地區允許降低繳費率，按先建統籌，暫不建賬戶的辦法參保，全國單建統籌均繳費率4.48%。

　　居民由財政和個人共同繳納保險費(個人：本人工資的80元、財政:每人每年補助最低280元、籌資額掌握在當地居民人均可支配收入的2%左右)。

基本醫療保險基金構成模式

　　職工社會統籌與個人賬戶相結合(個人賬戶：個人2%+單位繳費30%左右、分年齡組確定具體劃入比例統籌基金、單位繳費的70%左右)。

單建統籌(包括城鎮居民、少數費率較低地區、困難企業、部分靈活就業人員、農民工)

　　基本醫療保險基金支付模式：統籌與賬戶的支付和管理要分開、統籌基金(住院和部分門診特殊疾病、起付線以上和封頂線以下、個人有一定的共負比例)、個人賬戶(一般門診醫療費用、起付線以下個人自付部分)、權利義務相對等原則(待遇水與繳費水相掛鉤)、具體支付范圍與管理方式由各地確定。

　　妥善處理特殊人員醫療待遇：在基本醫療保險制度之內(對退休人員給予適當照顧、保證下崗職工的基本醫療待遇)、在基本醫療保險制度之外(離休等特殊人員不參加基本醫療保險，其原有的醫療待遇保持不變)、在參加基本醫療保險的基礎上(實行國家公務員醫療補助、建立企業補充醫療保險、實行大額醫療費用補助)。

　　對退休人員的適當照顧政策：主要有三個方面(個人不繳納保險費、個人賬戶劃入金額不低于在職職工、統籌支付段個人自付比例低于在職職工)。

　　對低保人員的適當照顧政策：主要有三個方面(三、四類低保人員個人每年按不低于10元標準繳費，一、二類低保人員個人繳費部分從城市醫療救助資金中代繳，大中專特困學生個人繳費部分財政和學校給予適當補助，住院費用負擔過重的貧困人員，民政部門給予醫療救助)。

　　基本醫療保險基金的監管：基金納入財政專戶管理、統籌基金要以收定支，收支衡、勞動保障行政管理部門的監管、財政、審計和社會對基金的監督。

基本醫療保險服務管理重點

基本醫療保險用藥范圍管理：

　　目錄構成分三部分(計2439種：國家2196、省上243)。西藥部分：甲類目錄349種，乙類目錄943種;中藥部分：甲類目錄154種，乙類目錄943種;西藥:(含兒童用藥)1292種;中成藥:(含兒童用藥)1097種;民族藥: 60種;工傷保險(西藥)：21種;生育保險(西藥)：4種;中藥飲片：單方99種，單方/復方28種;西藥和中成藥：按準入法制定，列通用名，標注劑型，分甲乙兩類。中藥飲片部分按排除法制定。

新農合用藥范圍管理：

　　目錄構成分三部分(計1610種：國家基本藥物目錄307種、省新增206種，甘肅新農合原有773種、院內制劑200種，急救藥品20種，甘肅藥品目錄新增411種)。西藥(含兒童用藥)：924種;中成藥(含兒童用藥)：461種;民族藥：25種;院內制劑：200種。

　　《目錄》確定報銷類別分基本藥物和非基本藥物。基本藥物在各定點醫療衛生機構報銷基礎上提高10%報銷。全省各級新農合和定點醫療衛生機構使用地產中藥材、院內制劑實行全額報銷。

多層次醫療保障體系建設

　　當前醫療保障體系建設重點：城鎮職工基本醫療保險擴面90%以上和待遇提高到80%、城鎮居民基本醫療保險“765”工作目標的實現、普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌工作，進一步推進醫療保險付費方式改革，著手解決困難企業職工參保問題，開展城鄉一體化醫療保險制度試點。

國家公務員實行醫療補助：

　　實施范圍：原公費醫療享受人群、實施國家公務員制度的單位、依照國家公務員制度管理的單位、參照國家公務員制度管理的單位、審判機關與檢察機、其他原享受公費醫療的事業單位可參照執行。(籌資標準=總支出水-基本醫療保險籌資水;經費管理：專款專用、單獨建賬、單獨管理)

　　鼓勵建立企業補充醫療保險:有條件的企業均可建立，國家給予一定的鼓勵政策(補充保險費在工資總額4%以內的部分可從成本中列支)、解決基本醫療保險以外的醫療費用。

　　實行大額醫療費用補助辦法：解決統籌基金封頂線以上的醫療費用(發生的人群約點)，基金來源多渠道：24—60元/人/年，多由社會保險經辦機構管理，具體由地方人民政府決定，與基本醫療保險同步實施。

　　離休人員實行特殊醫療保障：不參加醫療保險，原醫療待遇不變(規定范圍內的醫療費用實行實報實銷)，建立財政支持機制(資金由原渠道—財政和企業解決，原渠道有困難，財政給予幫助解決)，建立醫藥費保障機制(企業和原未享受公費事業單位：單獨統籌、行政和原享受公費事業單位：納入統籌或不變)。

　　當前醫療保險工作重點：確保所有地區年底前保持在城鎮職工、城鎮居民97%以上，合作醫療93%以上;全面貫徹《社會保險法》;開展門診統籌試點;推進醫療保險付費方式改革;完善市級統籌;強化醫療保險各項管理;建立城鄉一體化醫療保險制度。