人社部發〔2015〕11號

　　各省、自治區、直轄市人力資源社會保障廳(局)、財政廳(局)，新疆生產建設兵團人力資源社會保障局、財務局：

　　為落實中央經濟工作會議精神，完成“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的有關任務，現就做好城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫療保障)工作通知如下：

　　一、完善籌資和待遇調整機制

　　(一)建立穩定可持續的籌資機制。各級財政對居民醫療保障的補助標準在的基礎上提高60元，達到人均380元。其中，中央財政對 120元基數部分按原有比例補助，對增加的260元按照西部地區80%和中部地區60%的比例給予補助,對東部地區各省份分別按一定比例給予補助。地方各級財政部門要按照要求足額安排地方財政補助資金，并及時撥付到位。同時，衡政府與個人的責任，逐步提高個人繳費占整體籌資的比重，建立政府和個人合理分擔可持續的籌資機制。居民個人繳費在人均不低于90元的基礎上提高30元，達到人均不低于120元。地方各級人社部門要做好個人繳費征繳工作，宣傳個人繳費義務，落實個人繳費責任，切實拓寬籌資渠道，改善籌資結構。

　　(二)完善與籌資水相適應的待遇調整機制。實施全民參保登記計劃，實現應保盡保，減少重復參保。完成“十二五”醫改規劃的任務目標，落實基本醫療保障和大病保險待遇政策，實現居民醫療保障政策范圍內住院費用報銷比例達到75%左右，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。同時，避免泛福利化傾向，防止待遇攀比對費用分擔機制造成沖擊。主動支持建立分級診療制度，完善不同級別醫療機構的醫療保障差別支付政策。繼續做好居民醫療保障門診統籌工作，不斷完善居民醫療保障門診統籌保障機制。

　　二、完善居民醫療保障制度，強化管理服務

　　(三)全面推進大病保險制度。底所有地級以上統籌地區全面啟動實施城鄉居民大病保險，覆蓋所有居民醫療保障參保人員。科學合理確定籌資水，在確保居民醫療保障基金收支衡和待遇穩步提高的前提下，逐步提高大病保險籌資標準，建立多渠道籌集機制。進一步提高經基本醫療保障報銷后需個人負擔的合規醫療費用支付水，實際支付比例不低于50%。做好基本醫療保障、大病保險與醫療救助等各項制度的政策銜接和費用結算服務。

　　(四)建立和完善基金運行分析與風險預警機制。鞏固完善市級統籌，探索省級統籌，增強基金抗風險能力。高度認識防范基金風險的重要性，基于醫療保險信息系統，建立和完善基金運行分析和風險預警機制，定期對基金運行情況進行分析，監控基金支出增長速度、基金結余等關鍵性指標，及時發現潛在風險。做好基金風險應急處理預案，統籌基金出現赤字的地區，在一定時期內應暫緩提高醫療保障待遇，妥善處理基金收支不衡問題。加強醫療保障基金中長期精算工作，并基于精算結果，將基金結余保持在合理水。

　　(五)深化支付方法改革，加強醫療服務監管。按照《人力資源社會保障部關于進一步推進醫療保險付費方法改革的意見》(人社部發〔2011〕63號)和《人力資源社會保障部 財政部 衛生部關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》(人社部發〔2012〕70號)，加大改革力度，加快改革步伐，全面推進按人頭付費、按病種付費和總額控制等復合付費方法，切實控制醫療費用過快增長。貫徹落實《人力資源社會保障部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》(人社部發〔2014〕54 號)相關要求，加強對醫療服務行為和醫療費用的監管，完善定點醫療機構服務協議，將監管延伸到醫務人員醫療服務行為，明確基金監管職責，分類處理監管發現的問題。

　　(六)強化醫療保障信息化管理手段。加快推進金保工程二期建設，全面推進社會保障卡應用和服務，建設和完善基本醫療保險信息系統，逐步提高系統集中層級;優化信息化監控手段，建立醫療保險監控系統;充分利用醫療保障信息系統建設成果，做好與商業保險機構的系統對接，確保數據安全;逐步形成支持城鄉聯動和跨地區協作的信息化支撐體系，實現更為便捷高效的服務。

　　三、做好其他工作

　　(七)主動穩妥推進相關工作。各地要以改革的勇氣和智慧，進一步深化改革，銳意創新，加快推進城鄉居民基本醫療保險制度整合，統籌城鄉醫療保障體系建設;總結經驗，不斷完善政府購買服務的內容、方法和管理手段，規范商業保險經辦大病保險業務，建立合理有效的績效考核評價機制。各地要按照深化醫藥衛生體制改革的總體要求，加強組織領導，精心組織，周密安排，抓好落實。要加強宣傳，做好輿情監控，引導群眾合理預期。各地在居民醫療保障工作中遇到的重大問題請及時向人力資源社會保障部、財政部報告。