一、居民基本醫(yī)療保險制度整合和建立情況

　　按照黨的十八大和十八屆三中全會關(guān)于“建立更加公可持續(xù)的社會保障制度”的新要求，2013年11月22日，省府常務(wù)會議決定將全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合制度進行整合,暫由人社部門牽頭負責(zé)，從1月1日起建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度，我省成為十八大之后全國第一個整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的省份。

　　根據(jù)省政府的統(tǒng)一部署求，我市各級各部門認(rèn)真貫徹落實省政府的決策部署，周密組織、狠抓落實，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作。經(jīng)過各級各有關(guān)部門三個多月的努力工作、密切配合，于6月底市縣兩級順利完成了新農(nóng)合機構(gòu)職能、人員編制、數(shù)據(jù)信息等工作的整體移交。管理體制方面，統(tǒng)一由人社部門負責(zé)管理;經(jīng)辦機構(gòu)方面，將市縣兩級原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的經(jīng)辦機構(gòu)合并為居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，具體負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦。人員編制方面，本著“人隨事走，編隨人走”的原則，市縣兩級共有218名(其中在編人員 148人)原新農(nóng)合工作人員由衛(wèi)生部門整體劃轉(zhuǎn)到人社部門。財務(wù)資產(chǎn)數(shù)據(jù)方面，審計部門按時完成了對原兩項制度的基金收支、經(jīng)費使用、固定資產(chǎn)等情況的審計，居民基本醫(yī)療基金納入社保基金財政專戶統(tǒng)一管理。信息系統(tǒng)建設(shè)方面，多方籌集資金4000萬元用于購置系統(tǒng)設(shè)備硬件，從硬件擴容、系統(tǒng)升級、數(shù)據(jù)整理、網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)四個方面改造升級，重新建成了新的居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。總之，確保了過渡期間原兩項制度雙規(guī)運行，做到了整合期間隊伍不亂、不散、工作不斷，城鄉(xiāng)居民繳費參保和費用結(jié)算報銷不受影響，實現(xiàn)了制度的順利整合、有效銜接和穩(wěn)過渡。

　　按照“統(tǒng)籌兼顧、整體融合、便于操作、審慎穩(wěn)妥、適度合理”的原則要求，市人社局及早謀劃，聯(lián)合有關(guān)部門在前期廣泛調(diào)研、赴試點市學(xué)習(xí)、科學(xué)認(rèn)真測算、反復(fù)座談討論、多次征求意見、集思廣益的基礎(chǔ)上，擬定我市《暫行辦法(初稿)》，前前后后修改25稿，形成了意見比較一致、內(nèi)容比較完善的《臨沂市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，12月7日由市政府印發(fā)，從1月1日起正式執(zhí)行。 新的居民醫(yī)保政策的最大特點是政策統(tǒng)一、更加公、更可持續(xù)。既兼顧了原有兩項制度的政策規(guī)定，延續(xù)了好經(jīng)驗好做法，借鑒了以往教訓(xùn)，又綜合分析各種因素，在融合的基礎(chǔ)上有所突破和改革創(chuàng)新。具體體現(xiàn)在“七個統(tǒng)一”上：即在全市范圍內(nèi)實現(xiàn)了統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)和統(tǒng)一基金管理。通過制度整合，解決了原有兩項制度體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保、財政重復(fù)補助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等諸多問題，降低了公共管理和服務(wù)的成本，統(tǒng)一政策體現(xiàn)了制度的公性和可持續(xù)性，最大限度地實現(xiàn)了“總體待遇不降低、就醫(yī)報銷更方便、制度公可持續(xù)、醫(yī)保基金更安全”的整合目標(biāo)。

　　二、居民基本醫(yī)療保險制度運行取得的成效

　　我市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度施一年來，總體上運行穩(wěn)，成效良好。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

　　(一)醫(yī)保管理體制理順，居民公享受政策。一是實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作由一個部門統(tǒng)一管理的體制。徹底打破城鄉(xiāng)居民戶籍界限，享受統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策。二是徹底解決了多年無法解決的重復(fù)參合參保、財政重復(fù)補助問題。整合后通過對參保人員身份信息進行比對、清理重復(fù)參保信息，全市實際參保居民共916.4萬人，比整合前減少了重復(fù)人員約22萬人，節(jié)約各級財政重復(fù)補助1億多元。三是實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民同等身份參保、同等繳費標(biāo)準(zhǔn)、公享受同等待遇。我市在全省率先采取個人繳費一檔制，簡潔明了、便于操作、一步到位，打破身份限制，不分城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，將居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一確定為每人100元，各級政府補助標(biāo)準(zhǔn)不低于每人380 元。四是實行人性化的參保繳費和待遇享受的特殊政策。明確了農(nóng)村五保對象、城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象、持證殘疾人等特殊群體的個人繳費由縣區(qū)政府足額代繳個人繳費部分，部分縣區(qū)還根據(jù)財政狀況對70周歲以上老年人代繳個人費用。，全市共減輕特殊群體63.7萬人的個人負擔(dān)6370萬元，這類特殊人群個人不需繳費就能享受居民醫(yī)保待遇。

　　(二)醫(yī)保籌資和待遇水明顯提高，群眾得到更多實惠。整合后的居民醫(yī)保政策在報銷范圍和報銷待遇方面進行了適當(dāng)調(diào)整，總體待遇不降低。主要變化：一是參保患者年度可累計報銷提高到45萬元，其中基本醫(yī)保最高支付限額由原來的10萬元提高到了15萬元，大病保險由20萬元提高到了30萬元。二是住院報銷比例適度提高。縣外定點二級醫(yī)院的住院費用報銷比例由60%提高到65%。三是改革普通門診報銷待遇。縣域內(nèi)鄉(xiāng)村兩級的普通門診最高支付限額調(diào)整為每人120元，視為名義個人賬戶，明確規(guī)定不清零，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年，與下年度支付限額合并使用，家庭成員可以共用，取消了原來新農(nóng)合普通門診封頂170元年底清零的做法，有效堵塞了年底突擊門診消費而造成的基金浪費漏洞，增強了參保個人的節(jié)約意識和保險意識，也便于基金監(jiān)管。這項普通門診報銷改革辦法在全省是待遇最高、效果最好。四是門診大病病種增加、待遇提高。門診慢性病種由27個增加到30個，門診報銷比例為60%，增加尿毒癥等9個門診特殊病種報銷比例為70%，累計只扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)500元，慢性病和特殊疾病患者不住院，實行門診治療，減輕患者費用負擔(dān)，節(jié)約醫(yī)保基金支出。五是居民醫(yī)保范圍擴大。全市一級及以上定點醫(yī)院由276處增加至377處，將88處民營醫(yī)院全部納入全市居民定點醫(yī)院。醫(yī)保藥品目錄由原來新農(nóng)合的1100種擴大到2400種，并將國家基本藥物全部納入醫(yī)保藥品目錄，取消了基本藥物的使用限制和個人先行自付比例,降低了部分乙類藥品的個人自付比例。醫(yī)保定點機構(gòu)和藥品范圍的擴大，以及個人自付比例的下降，均相應(yīng)提高了參保患者的醫(yī)保待遇水。

　　全市居民醫(yī)保基金總收入為43.9億元(其中省級財政補助24.38億元、市級補助1.91億元、縣級補助8.52億元)，扣除上繳省大病保險資金2.93億元(人均32元/人)，當(dāng)年可用基金約為41億元。據(jù)統(tǒng)計，截止10月31日，今年1-10月份全市發(fā)生居民醫(yī)療總費用 57.26億元，總報銷金額23.908億元，享受醫(yī)保待遇共2732萬人次。其中，住院總費用48.7億元，住院報銷19.69億元，政策范圍內(nèi)報銷比達68.5%(省里對我市考核指標(biāo)為60%)，同比提高了5個百分點;享受住院待遇939030人次;門診總費用8.57億元，門診報銷4.21億元，享受各類門診待遇共2638萬人次。與2013和數(shù)據(jù)對比，參保居民的醫(yī)保待遇水有所增長，就醫(yī)個人負擔(dān)有所減輕。

　　從前10個月的運行情況看，扣除當(dāng)年個人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)基金，全年居民醫(yī)保基金可實現(xiàn)收支衡、略有結(jié)余，預(yù)計全市居民醫(yī)保基金結(jié)余3億元，不會出現(xiàn)其他先行試點地市整合前兩年基金嚴(yán)重虧空的現(xiàn)象。

　　(三)經(jīng)辦服務(wù)更加規(guī)范，群眾報銷更方便快捷。按照新政策規(guī)定和原有好做法，重新規(guī)范完善業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化就醫(yī)報銷流程，重新進行了目錄規(guī)范和項目對應(yīng)，使居民醫(yī)保服務(wù)更加標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。按照新政策的要求，及時改造整合并不斷更新升級結(jié)算系統(tǒng)軟件程序，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，確保參保患者在出院時只需繳納個人應(yīng)納的醫(yī)療費用，應(yīng)由醫(yī)保報銷的醫(yī)療費用先由定點醫(yī)院墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院進行結(jié)算，方便了參保患者及時結(jié)算報銷。

　　(四)監(jiān)督管理機制更完善，基金抗風(fēng)險能力增強。加強對醫(yī)保基金的全方位監(jiān)督管理，強化事中事后監(jiān)管和隨機抽查。去年以來全市共組織市縣聯(lián)合大檢查 6次，采取事先不下通知、不打招呼、不聽匯報、隨機實地抽查的方式，重點抽查住院患者在床和住院情況，及時查處過度醫(yī)療、掛床住院、違規(guī)收費等騙保現(xiàn)象，確保醫(yī)保基金真正用在居民看病就醫(yī)上。全面推行了住院付費總額控制等支付方式改革。按照上級文件要求，強化基金收支預(yù)算管理，聯(lián)合市財政、衛(wèi)計部門出臺了總額控制實施意見，建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機制，將重點指標(biāo)和總額控制指標(biāo)納入服務(wù)協(xié)議管理，總額控制初見成效。充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療行為的調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督制約作用，全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增幅得到有效控制，醫(yī)保基金的抗風(fēng)險能力和共濟能力明顯增強。

　　(五)大病保險成亮點，率先實現(xiàn)一單結(jié)報。繼續(xù)實行省級統(tǒng)籌、統(tǒng)一政策，在前兩年實行大病保險政策的基礎(chǔ)上，優(yōu)化了大病保險政策，取消按病種補償政策，不再僅限原新農(nóng)合的20類重大疾病，全部實行按額度補償，大病保險受益面擴大。大病保險個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上部分分段分別給予50%、60%、65%的補償，體現(xiàn)了政策向重大疾病患者的傾斜。擴大了大病合規(guī)費用的范圍，將乙類藥品和診療項目中個人自付部分，以及我市5種靶向藥物費用率先全部納入合規(guī)費用范圍，相應(yīng)提高了大病保險保障水。在全省率先實現(xiàn)了“一單式”即時結(jié)算報銷。在省里6月底才確定承辦商業(yè)保險公司的情況下，我們在居民基本醫(yī)保結(jié)報系統(tǒng)中提前增加了大病保險報銷程序，于1月1日起在全省率先開展了居民大病保險“一單式”即時結(jié)算報銷，參保居民在基本醫(yī)保報銷的同時，連同大病保險費用由定點醫(yī)院在一個窗口實現(xiàn)一張結(jié)算單直接報銷，避免了患者自己向保險公司提交資料，然后經(jīng)過縣區(qū)保險公司審核，才能報銷的繁瑣做法，極大地方便了大病患者，多次受到省人社廳的表揚。

　　據(jù)統(tǒng)計，1-10月份累計發(fā)生大病合規(guī)費用20.2億元，大病保險實際報銷2.98億元(今年我市按照人均32元上繳省大病統(tǒng)籌基金 2.93億元，預(yù)計全年超支30%1億元)，大病補償患者92120人次，人均報銷3235元，大病患者的實際報銷比例在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上提高 14.7%。與度大病保險補償17萬人次，人均報銷1686元、實際報銷比提高12.8%相比，今年大病保險人均報銷費用提高了91.8%，實際報銷比提高了1.9%，說明制度整合后大病患者受益水明顯提高，進一步放大了基本醫(yī)保制度的保障效應(yīng)，大病患者的就醫(yī)負擔(dān)進一步減輕。

　　三、下一步工作打算

　　在今后的工作中，我們將進一步轉(zhuǎn)變觀念，加快改革創(chuàng)新，狠抓重點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加強“科學(xué)化、規(guī)范化、精細化、信息化”管理，不斷完善制度、逐步提高待遇，持續(xù)規(guī)范流程、嚴(yán)格監(jiān)管控費，確保居民醫(yī)保制度更公可持續(xù)、科學(xué)健康發(fā)展。

　　一是要切實做好居民醫(yī)保籌資工作，確保應(yīng)保盡保。根據(jù)省人社廳和財政廳有關(guān)文件要求，我市城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)提高到150元(全省大病保險統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)擬提高到人均50元，因此居民醫(yī)保實際可用基金增長約為12%)，各級財政補助同步提高到410元，居民醫(yī)保人均籌資水達到 560元。目前各縣區(qū)正在積極組織廣大城鄉(xiāng)居民繳費參保，確保在集中繳費期12月31日之前實現(xiàn)參保率達到96%以上的目標(biāo)。

　　二是要不斷完善、科學(xué)調(diào)整政策，逐步提高居民醫(yī)保待遇。按照“保基本、促公、兜底線”的原則，完善與籌資水相適應(yīng)的補償政策，重點保障大病和較大疾病，適度控制一般性疾病報銷費用。經(jīng)市政府同意，三部門已下發(fā)政策調(diào)整意見，適當(dāng)提高居民醫(yī)保待遇，并向基層傾斜，力爭醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例總體上再提高5%、達到75%左右。調(diào)整內(nèi)容主要涉及：將取消藥物加成的一級、二級定點醫(yī)院住院報銷比例由80%、65%分別提高到 85%、70%;將居民醫(yī)保藥品目錄中的乙類藥品個人自付比例降低10%;將符合條件的醫(yī)院中藥制劑納入醫(yī)保報銷范圍，一級定點醫(yī)院中藥飲片(中草藥)費用的門診報銷比例再提高5%，各級定點醫(yī)院中藥飲片(中草藥)費用的住院報銷比例相應(yīng)再提高5%;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)實行門診治療的高血壓、糖尿病和重性精神病的參保患者，使用特定藥物按100%比例報銷。

　　三是要有效推動“三醫(yī)聯(lián)動”，加快落實分級診療。按照省政府辦公廳《關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》(魯政辦發(fā)〔2015〕55號)的要求，盡快完善政策措施，要完善分級診療服務(wù)體系，提升基層服務(wù)能力;要按照就轉(zhuǎn)診的原則，在征得患者同意并充分尊重自主選擇權(quán)的前提下，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，落實轉(zhuǎn)診制度;要強化政策導(dǎo)向作用，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療行為的調(diào)控引導(dǎo)作用，引導(dǎo)群眾到基層看病就醫(yī)，有效解決大醫(yī)院人滿為患問題，逐步實現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達到90%左右、小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣的目標(biāo)。

　　四是要堅持標(biāo)本兼治、綜合施策，嚴(yán)格控制費用不合理增長。嚴(yán)格醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，加快醫(yī)保信息臺建設(shè)，積極推行網(wǎng)上智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，嚴(yán)厲查處各類違法違規(guī)醫(yī)療行為，主動接受群眾和社會監(jiān)督。繼續(xù)深化醫(yī)保支付制度改革，強化醫(yī)保基金收支預(yù)算，降低藥品耗材虛高價格，建立按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，確定不少于50種疾病按病種收費，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，確保醫(yī)療費用不合理增長的勢頭得到初步遏制，參保患者醫(yī)療費用中個人支出占比逐步降低。

　　五是要加強醫(yī)保隊伍建設(shè)，不斷提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。適當(dāng)增加專職專業(yè)化的工作人員，充實配備經(jīng)辦工作力量。重點加快基層人社綜合服務(wù)臺和經(jīng)辦能力建設(shè)，簡化報銷流程，縮短資金撥付時間，滿足參保對象對服務(wù)方便快捷的迫切需求。同時，要高度重視醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳，不斷提高群眾的政策知曉率、認(rèn)知度和滿意度，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果。

　　實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是一項重大的系統(tǒng)工程、民生工程，涉及方方面面的職能調(diào)整、利益調(diào)整和關(guān)系協(xié)調(diào)。我們將按照十八屆五中全會精神和上級有關(guān)政策要求，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，大膽探索，勇于實踐，攻堅克難，對癥施策，在有關(guān)部門的支持配合下，努力讓醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生相互促進、健康發(fā)展，讓各級黨委政府放心、讓廣大人民群眾滿意。