第四章　社會醫(yī)療保險待遇

　　第二十五條　社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療救助(包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助)待遇。

　　一個年度內(nèi)，職工和居民社會醫(yī)療保險參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元;大病醫(yī)療保險資金最高支付限額為60萬元;大額救助最高支付限額為10萬元，特藥特材救助暫不設(shè)最高支付限額。

　　第二十六條　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍(以下稱統(tǒng)籌支付范圍)，應(yīng)當(dāng)符合國家和省、市關(guān)于基本醫(yī)療保險用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定及社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。

　　市人力資源社會保障行政主管部門會同衛(wèi)生計生、財政、物價等行政主管部門，可以對基本醫(yī)療保險用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)適時調(diào)整。

　　第二十七條　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元，社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按照一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

　　參保人住院治療，在一個年度內(nèi)第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行;第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行;第三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。

　　參保人門診大病治療，在一個年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門診大病參保人個人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)減免。

　　第二十八條　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　(一)職工社會醫(yī)療保險參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，年度累計在4萬元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后支付比例分別為 95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分，退休(職)前統(tǒng)一支付比例為95%，退休(職)后統(tǒng)一支付比例為97%;

　　(二)居民社會醫(yī)療保險參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、 85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院，支付比例提高5個百分點(diǎn)。[1]

　　參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和居民社會醫(yī)療保險參保人，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　第二十九條　建立門診大病保障制度，設(shè)立限額和非限額管理病種，實行病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)醫(yī)療。一個年度內(nèi)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　(一)職工社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為50%;在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為92%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為70%;

　　(二)居民社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為75%、 65%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支付比例按照一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高10個百分點(diǎn)。超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予支付。

　　第三十條　建立門診統(tǒng)籌保障制度，實行定點(diǎn)簽約、限額管理。參保人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　(一)職工社會醫(yī)療保險參保人，支付比例為60%，一個年度內(nèi)最高支付1120元;

　　(二)居民社會醫(yī)療保險參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為50%，一個年度內(nèi)最高支付720元;二檔繳費(fèi)的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個年度內(nèi)最高支付300元;大學(xué)生支付比例為70%，暫不設(shè)最高支付限額。

　　職工和居民社會醫(yī)療保險參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高10個百分點(diǎn)。

　　第三十一條　鼓勵社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供健康與慢性病管理服務(wù)，提高參保人健康保障水。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同衛(wèi)生計生、財政等行政主管部門制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

　　第三十二條　建立意外傷害醫(yī)療保障制度。參保人因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及少年兒童和大學(xué)生因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由社會醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政、衛(wèi)生計生、公安、民政等有關(guān)行政主管部門制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

　　第三十三條　享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童，其住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門診醫(yī)療的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金在本辦法支付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點(diǎn)。

　　第三十四條　建立長期護(hù)理保險制度。參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護(hù)理的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護(hù)理方式確定長期護(hù)理保險待遇標(biāo)準(zhǔn)。長期護(hù)理保險資金來源：

　　(一)職工長期護(hù)理保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金的20%一次性劃轉(zhuǎn);另一部分每月按照個人賬戶月計入基數(shù)總額0?5%的標(biāo)準(zhǔn)，從職工基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn);

　　(二)居民長期護(hù)理保險資金，按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險費(fèi)籌資總額的10%，從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。

　　第三十五條　參保人在境內(nèi)異地轉(zhuǎn)診、異地急診住院以及長期在異地居住、工作的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由社會醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付。

　　第三十六條　參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的下列費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險資金支付范圍：

　　(一)符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;[1]

　　(三)乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三十七條　參保人個人負(fù)擔(dān)的、符合本辦法第三十六條規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療保險資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　(一)本辦法第三十六條第(一)項醫(yī)療費(fèi)用，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為 90%;居民社會醫(yī)療保險參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為80%，二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為70%。一個年度內(nèi)最高支付40萬元;

　　(二)本辦法第三十六條第(二)、(三)項醫(yī)療費(fèi)用，在一個年度內(nèi)累計超過大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為75%;一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為60%;二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為50%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為75%;一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為70%;二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為60%。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。

　　大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障行政主管部門參考上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，按照大病醫(yī)療保險資金以收定支的原則測算確定。

　　第三十八條　參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：

　　(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費(fèi)用限額以上治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三十九條　參保人個人負(fù)擔(dān)的、符合本辦法第三十八條規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　(一)本辦法第三十八條第(一)項醫(yī)療費(fèi)用納入特藥特材救助，支付比例為70%;

　　(二)本辦法第三十八條第(二)、(三)項醫(yī)療費(fèi)用以及第(一)項個人按照比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入大額救助。大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)為5萬元，一個年度內(nèi)累計超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元。

　　符合條件的低收入家庭參保人在享受前款規(guī)定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎(chǔ)上，按規(guī)定享受特殊醫(yī)療救助。

　　建立大病醫(yī)療救助待遇調(diào)整機(jī)制，優(yōu)先保障困難人員的大病醫(yī)療救助待遇。具體辦法由市人力資源社會保障、民政行政主管部門會同財政等行政主管部門制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。[1]

　　第五章　社會醫(yī)療保險待遇管理

　　第四十條　符合參加職工社會醫(yī)療保險條件的人員，應(yīng)當(dāng)在三個月內(nèi)及時辦理參保繳費(fèi)。連續(xù)繳費(fèi)不滿六個月(以下稱等待期)的，只享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇;連續(xù)繳費(fèi)滿六個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

　　在本市連續(xù)參加居民社會醫(yī)療保險的參保人參加職工社會醫(yī)療保險后，在連續(xù)繳費(fèi)六個月內(nèi)，享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇和原居民社會醫(yī)療保險待遇;連續(xù)繳費(fèi)滿六個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

　　畢業(yè)當(dāng)年度參加職工社會醫(yī)療保險的各類學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員一年內(nèi)參加職工社會醫(yī)療保險的軍轉(zhuǎn)干部和復(fù)員退伍軍人以及其他符合政策規(guī)定的人員，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

　　第四十一條　參保人參加本市職工社會醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費(fèi)。職工社會醫(yī)療保險參保人中斷繳費(fèi)三個月及以內(nèi)的，可以補(bǔ)繳中斷期間的社會醫(yī)療保險費(fèi)。補(bǔ)繳后，計算連續(xù)繳費(fèi)時間，并按照本辦法第四十條規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

　　職工社會醫(yī)療保險參保人中斷繳費(fèi)超過三個月以上，以及未按照規(guī)定在三個月內(nèi)及時參保繳費(fèi)的，視為中斷參保。中斷參保后再次參保時，用人單位和個人可以按照規(guī)定補(bǔ)繳中斷參保期間的社會醫(yī)療保險費(fèi)，補(bǔ)繳后補(bǔ)記個人賬戶，累計繳費(fèi)年限;從繳費(fèi)當(dāng)月起重新計算連續(xù)繳費(fèi)時間，并按照本辦法第四十條規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險資金、大病醫(yī)療救助資金不予支付，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負(fù)擔(dān)。

　　第四十二條　職工社會醫(yī)療保險參保人累計繳費(fèi)年限男滿二十五年、女滿二十年的，退休(職)后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

　　符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時，達(dá)不到前款規(guī)定最低繳費(fèi)年限的，可以按照規(guī)定一次性補(bǔ)繳差額年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并從辦理補(bǔ)繳次月起享受職工社會醫(yī)療保險待遇。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，退休(職)后不享受職工社會醫(yī)療保險待遇，符合條件的可以參加本市居民社會醫(yī)療保險。

　　第四十三條　參加居民社會醫(yī)療保險并按照規(guī)定在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，社會醫(yī)療保險待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。

　　新入學(xué)的大學(xué)生按照規(guī)定及時參保繳費(fèi)的，自入學(xué)報到之日起享受居民社會醫(yī)療保險待遇;嬰兒在出生六個月內(nèi)參加居民社會醫(yī)療保險的，自出生之日起享受居民社會醫(yī)療保險待遇;其他新符合參保條件的居民應(yīng)當(dāng)在三個月內(nèi)繳納居民社會醫(yī)療保險費(fèi)，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險待遇。

　　符合參保條件未及時參保繳費(fèi)或者中斷參保繳費(fèi)的居民，可以在年度集中繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保。參保時，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳歷年應(yīng)由個人繳納的居民社會醫(yī)療保險費(fèi)，并自繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險待遇，補(bǔ)繳期間不享受居民社會醫(yī)療保險待遇。

　　第四十四條　參保人員不得同時享受本市職工社會醫(yī)療保險待遇和居民社會醫(yī)療保險待遇，也不得同時享受本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會醫(yī)療保險待遇。

　　第六章　社會醫(yī)療保險服務(wù)管理與監(jiān)督檢查

　　第四十五條　本市對社會醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)實行定點(diǎn)管理。人力資源社會保障行政主管部門按照市場競爭、公開公、方便就醫(yī)的原則確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并建立健全退出機(jī)制。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，并實施日常監(jiān)督與考核，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反有關(guān)管理規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

　　市人力資源社會保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管等行政主管部門制定社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，并向社會公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具體審查條件和規(guī)程。

　　第四十六條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，明確醫(yī)療保險工作機(jī)構(gòu)，確定醫(yī)療保險專(兼)職工作人員，做好本單位醫(yī)療保險管理和服務(wù)工作。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和實時監(jiān)控的要求，配備必要的信息管理系統(tǒng)，遵守社會醫(yī)療保險信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時上傳社會醫(yī)療保險結(jié)算費(fèi)用等相關(guān)信息。

　　第四十七條　市衛(wèi)生計生行政主管部門應(yīng)當(dāng)會同人力資源社會保障、財政、物價等行政主管部門制定分級診療辦法，實行基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診。

　　第四十八條　參保人按照規(guī)定享有各項社會醫(yī)療保險待遇，有權(quán)查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)享有知情權(quán)，對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用享有知情權(quán)和選擇權(quán)。

　　參保人應(yīng)當(dāng)遵守社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定及時足額繳納個人社會醫(yī)療保險費(fèi)，就醫(yī)購藥時如實提供個人相關(guān)信息，并支付個人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第四十九條　參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥、付費(fèi)，實行社會保障卡“一卡通”和即時結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

　　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，按照以收定支、收支衡、略有結(jié)余的原則，以社會醫(yī)療保險年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，實行總額控制下的按人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)、項目付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法，并與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，建立“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政、衛(wèi)生計生、物價等行政主管部門制定。