第一條 按照國家和區市加快推進醫療保險制度建設要求，為進一步規范我市城鎮職工基本醫療保險門診大病管理工作，根據《銀川市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》和《銀川市人民政府辦公廳關于統一調整全市城鎮職工基本醫療保險政策的意見的通知》規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的門診大病是指短期內不能治愈、需長期或終身在門診治療、醫療費用較高、需統籌基金給予補助的疾病。

第三條 門診大病病種

根據籌資水和保障能力，銀川市城鎮職工基本醫療保險門診大病暫定為十五個種類：冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關節炎、腦血管病后遺癥、慢性病毒性肝炎、慢性腎小球腎炎、慢性腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、器官移植術后、系統性紅斑狼瘡、精神病、再生障礙性貧血和各種惡性腫瘤。

第四條 門診大病申請和辦理

（一）參保職工患冠心病、高血壓、糖尿病和類風濕性關節炎四種門診大病，需持二級以上（含二級）醫療機構疾病診斷證明書及相應的檢查報告、身份證和醫保卡，到統籌地區二級以上（含二級）定點醫療機構醫保辦填寫門診大病審批表，經審批后辦理《門診大病處方本》。

（二）參保職工患上述四種門診大病以外的其他十一種門診大病，需持期住院病歷首頁復印件或出院證、身份證和醫保卡，到統籌地區二級以上（含二級）定點醫療機構醫保辦填寫門診大病審批表，經審批后辦理《門診大病處方本》。

（三）審批門診大病的定點醫療機構應當成立由副主任醫師以上的專家組成門診大病認定專家小組，依據《銀川市門診大病診斷技術標準》，定期對申請辦理門診大病的參保職工進行確認（必要時應要求申請人進行體檢）。定點醫療機構醫保辦根據專家小組意見，作出審批結論，通知申請人，為符合條件的參保職工發放《門診大病處方本》，并將信息上傳統籌地區醫保經辦機構備案。

（四）審批門診大病的定點醫療機構及醫學專家，應當按照公開、公正、公原則確認和審批門診大病。對定點醫療機構違規審批、確認的門診大病，醫保經辦機構應立即終止參保職工享受的門診大病待遇，發生的費用醫療保險基金不予支付，違規審批的參保職工門診大病資格按本辦法規定程序重新審批確認。

第五條 門診大病就醫管理

（一）參保職工應當持《門診大病處方本》、醫保卡和身份證，自行選擇1-2家定點醫療機構進行門診醫療，被選擇的定點醫療機構應當與參保職工簽訂《門診大病就診服務協議》，并將信息上傳到參保地醫療保險經辦機構備案。

（二）參保職工對選擇的定點醫療機構服務不滿意，需變更就診定點醫療機構的，應在每年12月1日至31日，到重新選擇的定點醫療機構登記，變更就診機構，重新簽訂《門診大病就診服務協議》，原《門診大病就診服務協議》自行終止。新選定的定點醫療機構應將信息上傳到參保地醫療保險經辦機構備案，參保職工從次年1月開始，在新選定的定點醫療機構進行門診大病醫療。

（三）《門診大病審批表》、《門診大病處方本》、《門診大病就診服務協議》由醫療保險經辦機構統一制作。本辦法實施后新辦和換發《門診大病處方本》，應貼患者本人期二寸免冠彩色照片，并加蓋發本定點醫療機構醫保辦騎縫章。

（四）接診醫生在接診時，應當核對持《門診大病處方本》患者身份，杜絕冒名頂替。對行動不便患者家屬代購藥品的，應要求代購人提供患者和代購人身份證。

（五）門診大病醫療應當嚴格按照“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則對癥醫療。

（六）門診大病診療項目和用藥范圍需符合自治區《基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及醫用耗材支付標準目錄》及《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》。

（七）定點醫療機構在接診門診大病患者時，應當按照《門診大病處方本》所審批的病種進行診治，不屬于審批病種的治療行為及非醫保的醫療費用，不能開具在《門診大病處方本》上，應單另開具處方及檢查治療單。

（八）接診醫生在開具所需藥品及治療項目時，應當查看并計算《門診大病處方本》前次所開的藥品數量，如前期所開藥品未使用完，則不得再開處方。

（九）門診大病處方藥量每次最多不能超過4周量（靜脈輸液不超過3天量、中草藥不超過7劑）。不得超量開藥或開具多種具有同一療效的藥品及重復檢查項目。

（十）參保職工因門診大病住院，出院時不得帶與門診大病相關的藥品。

第六條 參保職工在定點醫療機構門診治療符合規定的門診大病醫療費用，一個醫保年度內，個人先自付500元，其余部分在統籌基金最高支付限額以內的，職工個人負擔30%，統籌基金支付70%。

第七條 建立門診大病年度最高支付限額制度。各病種年度醫保基金最高支付限額，由統籌地區醫保經辦機構在每年12月底前確定并公布。

第八條 在一個醫保年度內，超過統籌基金最高支付限額的住院和門診大病醫療費用，應通過大額醫療費用補助等途徑解決。

第九條 參保職工在定點醫療機構發生的門診大病醫療費用，個人應負擔的部分由個人帳戶資金或現金支付，統籌基金應支付的部分由醫療保險經辦機構按規定向定點醫療機構結算支付。違反醫療保險政策規定及《醫療保險服務協議》發生的費用不得用醫療保險基金支付。

第十條 市、縣（市）區人力資源和社會保障行政部門、醫保經辦機構應當建立門診大病日常檢查制度，加強對定點醫療機構門診大病審批、確認、服務工作的監督和檢查，發現違規的，除追回已發生的違規費用，人力資源和社會保障行政部門可視違規情節，暫停或取消負有直接責任的醫師的醫保處方權，暫停或取消定點醫療機構的醫保定點資格；對以欺詐、弄虛作假或其他手段騙取醫療保險基金的違法行為，應當依照社會保險法律法規予以處罰，情節嚴重的，移送司法機關處理。

第十一條 門診大病協議管理和復審換證辦法由市級醫療保險經辦機構制定,報市人力資源和社會保障行政部門審批后實施。

第十二條 門診大病診斷技術標準、診療項目和用藥范圍，由市人力資源和社會保障行政部門會同相關部門另行制定。

第十三條 門診大病病種、診療項目和用藥范圍，由市人力資源和社會保障行政部門根據統籌基金運行情況適時進行調整。

第十四條異地居住退休人員及公務員異地門診大病醫療，按相關規定執行。

第十五條 本辦法自2011年7月1日起實施，《銀川市城鎮職工基本醫療保險門診特定病種管理試行意見》同時廢止。原各統籌地區已出臺的城鎮職工基本醫療保險門診大病政策與本辦法規定不一致的，按本辦法執行。