日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(征求意見(jiàn)稿)》(下簡(jiǎn)稱(chēng)“意見(jiàn)稿”)，在大病醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒(méi)有變化。最大的不同是，意見(jiàn)稿提出，大病醫(yī)保可通過(guò)招標(biāo)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。

　　4月26日，市社保局表示，東莞此次調(diào)整大病險(xiǎn)經(jīng)辦工作，探索運(yùn)用大病險(xiǎn)基金向社會(huì)力量購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的可行性，是對(duì)國(guó)家新政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益。

　　大病醫(yī)保無(wú)需另外繳費(fèi)

　　東莞市大病醫(yī)保從2013年10月起實(shí)施，覆蓋了全市所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)605萬(wàn)人。至12月，大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬(wàn)人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬(wàn)人次。享受大病保險(xiǎn)待遇的參保人實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例均提高18個(gè)百分點(diǎn)。

　　按照東莞現(xiàn)行的政策，大病保險(xiǎn)資金直接從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不需另行繳費(fèi)，參保人參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險(xiǎn)待遇。

　　市社保局表示，東莞市大病保險(xiǎn)通過(guò)兩年多的試行，充分發(fā)揮了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充作用，減輕了因重大疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有力緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題，取得了很好的社會(huì)效益。

　　按照現(xiàn)行規(guī)定，每年度大病保險(xiǎn)資金結(jié)余部分返還社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。大病保險(xiǎn)政策性虧損可先由社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險(xiǎn)資金中列支。

　　此前，媒體報(bào)道稱(chēng)，東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年大約結(jié)余2億到3億元。市社保局回應(yīng)南方日?qǐng)?bào)稱(chēng)，東莞社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入49.65億元，支出43.37億元，當(dāng)年收支結(jié)余6.28億元。至底累計(jì)結(jié)余49.46億元。記者發(fā)現(xiàn)，參照上述大病待遇支出，大病保險(xiǎn)資金并不存在虧損的問(wèn)題。

　　合同期限原則上為3年

　　那么，為什么還要引入商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病醫(yī)保呢?

　　市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，8月2日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)要求，在全國(guó)范圍內(nèi)全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水和質(zhì)量，明確“原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法”。

　　市社保局表示，東莞市的大病保險(xiǎn)試行工作將于今年12月31日結(jié)束，東莞市正在按照《意見(jiàn)》的要求，修訂該市大病保險(xiǎn)辦法，考慮在大病保險(xiǎn)承辦中通過(guò)招標(biāo)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。東莞調(diào)整大病險(xiǎn)經(jīng)辦工作，探索運(yùn)用大病險(xiǎn)基金向社會(huì)力量購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的可行性，是對(duì)國(guó)家政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益。

　　按照意見(jiàn)稿，購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用不超過(guò)大病保險(xiǎn)資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險(xiǎn)資金中提取。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議。購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用剩余部分全額收回大病保險(xiǎn)資金。

　　意見(jiàn)稿還提出建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估。綜合評(píng)估結(jié)果與購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用的清算及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤。

　　引入商業(yè)險(xiǎn)有一定風(fēng)險(xiǎn)

　　意見(jiàn)稿稱(chēng)，大病保險(xiǎn)可通過(guò)招標(biāo)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，招標(biāo)采購(gòu)按政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定實(shí)施。

　　《意見(jiàn)》對(duì)于規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)有更詳細(xì)的規(guī)定，要求建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅�具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。

　　為鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)服務(wù)，《意見(jiàn)》規(guī)定，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。

　　對(duì)于社保部門(mén)主動(dòng)引入商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保，東莞市內(nèi)有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人持樂(lè)觀態(tài)度，認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保，與參與車(chē)險(xiǎn)中的交強(qiáng)險(xiǎn)有一定的相似之處。目前交強(qiáng)險(xiǎn)累計(jì)虧損規(guī)模比較大，但沒(méi)有任何一家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)愿意退出，大家看重交強(qiáng)險(xiǎn)帶來(lái)的商業(yè)車(chē)險(xiǎn)利潤(rùn)。同樣道理，商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保，看中的是對(duì)人身保險(xiǎn)市場(chǎng)的拓展。

　　■知多D

　　東莞的大病保險(xiǎn)實(shí)施分段支付，超過(guò)3.5萬(wàn)元的起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬(wàn)元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付60%;超過(guò)10萬(wàn)元，支付70%。大病保險(xiǎn)資金年度累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不超過(guò)本人參保期內(nèi)最高支付限額。

　　根據(jù)參保人參保期限的不同，東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬(wàn)到30萬(wàn)元不等：

　　參保時(shí)間滿(mǎn)2個(gè)月不足6個(gè)月，最高支付限額10萬(wàn)元;

　　滿(mǎn)6個(gè)月不足1年的，最高支付限額15萬(wàn)元;

　　滿(mǎn)1年不足2年的，最高支付限額20萬(wàn)元;

　　滿(mǎn)2年不足3年的，最高支付限額25萬(wàn)元;

　　滿(mǎn)3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬(wàn)元。