恩施土家族苗族自治州城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為切實做好全州城鄉(xiāng)居民大病保險工作，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和《省人民政府辦公廳關(guān)于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號）等文件精神，結(jié)合我州實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險），是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。由基本醫(yī)療保險主管部門用一定額度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買，保障對象為全州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保（合）人員。

第三條 大病保險堅持"以人為本、保障大病，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動，政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦，穩(wěn)步推進、持續(xù)實施"的原則，著力維護群眾健康權(quán)益，有效緩解因病致貧、因病返貧問題；加強大病保險與醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，形成保障合力；支持商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢承辦大病保險，提高服務(wù)效率和服務(wù)水。

第四條 大病保險以州為單位組織實施，實行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。大病保險資金實行州級統(tǒng)籌，政府劃撥，專戶管理，獨立核算。

第二章 資金籌集與管理方式

第五條 大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)一般為上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右，每個保險年度具體籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)全州經(jīng)濟社會發(fā)展水、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水以及大病保險保障水等因素科學(xué)測算，合理確定，最高不超過上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%。

第六條 大病保險資金直接從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌基金或結(jié)余基金中列支。各縣市衛(wèi)生和計劃生育、人力資源和社會保障部門將當(dāng)年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保（合）人數(shù)核定后，分別上報州衛(wèi)生和計劃生育、人力資源和社會保障部門。州財政部門會同州衛(wèi)生和計劃生育、人力資源和社會保障部門確認后，下達上解大病保險資金通知，各縣市按要求將大病保險資金全額上解到州財政部門指定賬戶。

第七條 州財政部門設(shè)立大病保險統(tǒng)籌資金指定賬戶并專賬核算，實行收支兩條線管理。承保的商業(yè)保險機構(gòu)按要求開設(shè)大病保險資金專戶，財政部門劃撥的大病保險保費和利息收入，實行專賬管理，封閉運行，不得與其他類保險資金混用。營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費和保險保障金等稅費減免依照國務(wù)院和省政府規(guī)定執(zhí)行。

第三章 保障范圍與保障水

第八條 大病保險對象患病住院和特殊慢性病門診治療，所發(fā)生的高額醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險政策報銷后，個人年度單次或累計負擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分，納入大病保險保障范圍。政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用必須符合湖北省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。

第九條 2016-2018年全州大病保險起付線為1.2萬元（貧困患者起付線為8000元），不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人負擔(dān)部分。一個保險年度內(nèi)，符合大病保險保障范圍的個人負擔(dān)金額累計計算、分段報銷、按次結(jié)算，每名參保患者只扣除一次大病保險起付線金額。分段標(biāo)準(zhǔn)為：累計金額1.2萬元（貧困患者累計金額8000元）以上3萬元（含）以下部分賠付55%，3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%，10萬元以上部分賠付75%。一個保險年度內(nèi)大病保險最高賠付額度50萬元。在計算大病保險個人累計負擔(dān)額度時，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。

第四章 承辦機構(gòu)與權(quán)利義務(wù)

第十條 大病保險由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。按照公、公開原則，在具有資格的商業(yè)保險機構(gòu)中通過政府采購，確定2家分區(qū)域承擔(dān)大病保險業(yè)務(wù)。采購需求主要包括具體的籌資標(biāo)準(zhǔn)、年綜合費率、風(fēng)險控制與處理、配備的承辦力量、管理能力、違約責(zé)任、政策性虧損分擔(dān)比例等。

第十一條 商業(yè)保險機構(gòu)合作期限原則上不低于3年，每年與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合主管部門簽署大病保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)按照保險合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)，承擔(dān)保險年度內(nèi)除基本醫(yī)保政策和大病保險政策調(diào)整因素以外的經(jīng)營風(fēng)險。因違反合同約定，或發(fā)生嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況，雙方可提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

第十二條 商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險應(yīng)獲得的年綜合服務(wù)費從大病保險保費中支取，年費率控制在總保費的5%以內(nèi)，給付方式在合同中載明。保險年度結(jié)束后，大病保險主管部門按合同約定開展大病保險年度考核，商業(yè)保險機構(gòu)因加強管理追回或扣減的大病保險資金計入所得保費一并核算，有結(jié)余的部分由商業(yè)保險機構(gòu)于次年4月底前返還至財政部門開設(shè)的大病保險資金專戶。大病保險因政策調(diào)整原因出現(xiàn)的年度虧損，由基本醫(yī)保基金按照不高于50%的比例分擔(dān)虧損部分，具體比例在合同中載明。基本醫(yī)保基金分擔(dān)大病保險虧損部分核算到相應(yīng)縣市，下一年度與大病保險資金一并上解到州財政指定賬戶。

第十三條 承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)在縣及以上設(shè)立專門服務(wù)機構(gòu)，派駐專人履職；加強與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和醫(yī)療機構(gòu)的銜接，建立大病保險服務(wù)信息臺；強化管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提升服務(wù)效率；建立聯(lián)合審核和巡查外調(diào)機制，配合衛(wèi)生和計劃生育、人力資源和社會保障部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

第五章 資金支付與結(jié)算要求

第十四條 每年初全州年度大病保險籌資總額確定后，由州財政部門向承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)劃轉(zhuǎn)大病保險資金。年度內(nèi)投保資金總量的80%實行分季度撥付，每季度撥付20%；余下20%部分，由州級基本醫(yī)保主管部門考核后依據(jù)考核結(jié)果據(jù)實撥付。

第十五條 商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)為醫(yī)療機構(gòu)提供大病保險周轉(zhuǎn)資金，在不影響患者治療的前提下，雙方協(xié)商確定具體的結(jié)算辦法。

第十六條 大病保險在州域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)無償給予商業(yè)保險機構(gòu)場地、信息系統(tǒng)對接等方面的支持配合。參保（合）人員單次或年內(nèi)多次累計自負醫(yī)療費用超過大病保險起付線的，商業(yè)保險機構(gòu)及時給予補償。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，對轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保（合）人員醫(yī)療費用提供異地結(jié)算服務(wù)；無法實現(xiàn)異地結(jié)算的，先由個人墊付后回參保地的商業(yè)保險機構(gòu)審核報銷。

第六章 組織實施與監(jiān)督管理

第十七條 大病保險工作在州醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下組織實施，相關(guān)部門應(yīng)分別履行以下職責(zé)：

州級基本醫(yī)療保險主管部門作為招標(biāo)人，要建立以保障水和參保（合）人滿意度的考核評價指標(biāo)體系，通過日常抽查、建立投訴受理渠道、組織考核等多種方式對商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)行為實行有效監(jiān)管；加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量管控。

州保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。

州財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，確保大病保險基金及時足額撥付、上解到位，強化基金監(jiān)管。

州審計部門按規(guī)定對大病保險資金使用情況嚴格審計。

各縣市基本醫(yī)保主管部門和經(jīng)辦機構(gòu)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保政策，確保進入大病保險的合規(guī)醫(yī)療費用與基本醫(yī)保一致，同時要配合、協(xié)調(diào)商業(yè)保險機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管和醫(yī)療費用控制。

政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保（合）人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

第十八條 商業(yè)保險機構(gòu)要定期將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。應(yīng)按季度向州人力資源和社會保障、衛(wèi)生和計劃生育、財政部門提供大病保險財務(wù)報表，大病保險資金使用情況接受州財政、衛(wèi)生和計劃生育、人力資源和社會保障部門監(jiān)督檢查。

第七章 附 則

第十九條 本辦法中具有資格的商業(yè)保險機構(gòu)是指符合鄂政辦發(fā)〔2015〕79號第七條第二款規(guī)定的準(zhǔn)入條件和州級招標(biāo)文件有關(guān)要求的商業(yè)保險機構(gòu)。貧困患者是指精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者。

第二十條 本辦法從1月1日起執(zhí)行，參保（合）對象大病保險結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險結(jié)算年度一致，跨年度住院結(jié)算的，時間追溯至上年度12月20日。《恩施土家族苗族自治州城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（恩施州政規(guī)〔2013〕2號）同時廢止。

第二十一條 本辦法由州人民政府法制辦公室負責(zé)解釋。

第二十二條 本辦法有效期5年。