甘肅醫保報銷流程及報銷比例新政策解讀

更新：2023-09-18 15:00:06 高考升學網

醫保指社會醫療保險,社會醫療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于甘肅醫療保險的報銷相關知識。主要包括甘肅醫療保險報銷流程、甘肅醫療保險報銷比例、甘肅醫療保險報銷政策相關信息。

一、甘肅醫保報銷流程和所需材料

甘肅異地就醫醫保報銷流程:

據了解，當前異地就醫管理存在墊付報銷難、適用政策難、醫院監管難、核實查處難等問題，國家要求各地在2018年基本實現省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫結算臺，2018年全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。

我省對此也有安排部署，期目標考慮先打破區域管理的界限，中期目標是逐步打破省內區域結算的界限，遠期目標考慮打破省市區域結算的界限。積極落實完善醫療保險市級統籌，以全面實現本市州跨縣區就醫醫療費用直接結算為目標，進一步完善本統籌區域內就醫結算辦法，在2018年6月底之前基本實現“同城無異地”。

其次，充分考慮全省醫療資源在蘭州較集中的現狀，和省內蘭外參保人員在蘭州異地安置較多的實際，首先以解決蘭外各市州異地安置在蘭州地區的參保人員住院費用直接結算問題起步，再逐步實現各市州相互間異地結算。同時，統一完善省內異地就醫結算政策。

參保人員海南就醫報銷不用兩頭跑

海南省是我省異地安置人員較集中的地區之一，我省與海南省日簽訂了異地就醫費用直接結算經辦協議。計劃從7月起，全省各市州實現異地安置在海南省參保人員住院醫療費用直接結算。按照統一部署，在全省異地就醫直接結算臺尚未建成前，先期將異地安置在海南省和蘭州市的退休人員、在海南省和蘭州市長期居住人員及常駐海南省和蘭州市工作人員納入異地就醫直接結算范圍，待結算臺建成后，再逐步將異地轉診、外地急診住院人員醫療費用納入異地就醫直接結算。

報銷比例:

1.轉診醫療機構檢查診斷或治療后，由經治醫師(副高級以上職稱)填寫申請表，說明轉外就醫理由，科室主任、分管醫保院長逐級審核同意，經該醫療機構醫保辦登記簽章后，患者即可轉外就醫。

2.市醫保經辦機構組織相關專業醫學專家，每月對定點醫療機構上月轉外就醫情況進行審定，審定結果及時反饋轉診醫療機構。同時，因病情危急等特殊情況未能及時辦理轉外手續的，須在轉外就醫后20日內按規定程序補辦。

二、甘肅醫保報銷比例及相關政策

《甘肅省整合城鄉居民基本醫療保險制度實施意見》于去年11月份印發，并于今年1月份開始實施。其中規定我省將整合城鎮居民醫保和新農合制度，建立城鄉居民醫保制度，逐步實現全省各統籌地區城鄉居民醫保統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理的“六統一”管理。目前，正是城鄉居民醫保的個人繳費時間段，不少市民向本報熱線咨詢，今年的新政策對個人繳費、報銷有無影響?11月1日，記者采訪了甘肅省衛生計生委，將“甘肅省城鄉居民基本醫療保險”相關政策的主要內容進行解讀。

優撫人員參保繳費有優惠

具有甘肅省戶籍，年滿18周歲的城鄉居民和嬰幼兒、未入學的少年兒童，持本人有效身份證明、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地街道辦事處(社區)、鄉鎮政府辦理登記繳費手續(在校學生、在園幼兒可由學校代繳)，經辦機構要向參保人員出具由省財政廳統一監制的專用繳費憑證。

對城鄉最低生活保障對象、特困供養人員、優撫對象、高齡老人、職工老年遺屬、殘疾人、計生兩女結扎戶和獨生子女領證戶等貧困弱勢群體的個人繳費部分，由同級民政、殘聯、衛生計生等部門全額或部分資助，資助資金直接存入同級社會保障基金財政專戶。參保人按年度一次性繳清全年參保費，于次年1月1日至12月31日享受規定的城鄉居民醫保待遇(新生兒應在出生三個月內及時辦理個人參保繳費，從出生當日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇)。城鄉居民醫保基金來源主要包括個人繳費、醫療救助資助、各級財政補助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入，由各級政府負責組織籌集。

門診慢特病分四類45種

普通門診患者：應當在縣級醫院(占10%)、鄉鎮衛生院、符合條件的村衛生室就診(主要要求在鄉村兩級，占90%)，按照門診支付標準即時結報。普通門診費用補償實行零起付線，縣、鄉、村定點醫療機構政策范圍內補償比例為60%左右，當日門診補償封頂額度由各地結合實際自行制定。

慢特病門診補償：是指對門診慢性特殊疾病實行分病種確定額度、按比例補償、年度累計的支付方式。城鄉居民門診慢特病分四類45種(Ⅰ類、Ⅱ類由三級或二級定點醫療機構負責確診，Ⅲ類、Ⅳ類由二級定點醫療機構負責確診)，補償不設起付線，在限額內按照患者實際費用的70%補償。

大病保險和民政救助補助“一站式”即時結報

普通疾病：普通疾病患者住院補償減掉起付線(省、市、縣、鄉級四級醫療機構分別為3000元、1000元、500元和150元)后按規定比例報銷，各統籌地區根據基金情況自行制定起付線、報銷比例。

重大疾病：重大疾病實行單病種限額付費管理，凡符合重大疾病病種的城鄉居民重大疾病參保患者在定點醫療機構住院費用結算補償，不設起付線，嚴格執行病種臨床路徑規范和醫保目錄(2017年版)規定，在城鄉居民醫保重大疾病支付限額內按其合規費用的75%(精準扶貧提高5個百分點)由醫療機構負責結算，并為城鄉居民患者提供包括基本醫保補償在內的大病保險和民政救助補助等“一站式”即時結報服務。

分級診療：2017年，我省規定省市級醫院負責50+n種重大疾病病種、市級醫院150+n種、縣級250+n種、鄉級醫療機構50+n種分級診療病種的診治。分級診療病種實行單病種定額付費管理，原則上市縣級按照基準價格的70%給予定額補償，鄉級按基準價格的80%給予定額補償(今年普調5個點，達到75%、85%)。對分級診療病種實際發生的費用達到或超過基準價格的，基本醫保資金按照基準價格向醫療機構撥付，參保患者按照基準價格繳納自付部分，差額部分由醫療機構承擔。對于實際費用未達到基準價格的，基本醫保資金按照規定基準價格撥付，參保患者按照實際發生費用交納自付部分費用，結余部分歸醫療機構。基準價格(中西醫同價)可參考省上的基準價格結合當地實際上下浮動，最高不得超過基準價格的130%，原則上費用超出部分由該醫療機構承擔，結余留用。規定凡符合分級診療病種的參保患者，原則上不得越級診療(急危重癥除外)，如越級就診，醫保不予報銷。對醫療機構簽約服務范圍內病種向外轉診的，醫保經辦機構按照縣區級醫療機構每外轉一例病人扣減1000元，鄉鎮衛生院每外轉一例扣減300元進行。具體支付標準和補償政策依據當地相關規定執行，報銷流程依次為“基本醫保、大病保險、醫療救助”。

跨年度住院：參保人員入、出院年度連參保人員當年發生的醫療費用，在12月25日前出院的醫療費用納入當年報銷;12月25日后出院的醫療費用，納入次年報銷。

補償后自付合規費用5000元以上進入大病再報銷

對基本醫保段在門診和住院費用補償后自付部分合規費用在5000元以上(對符合農村建檔立卡貧困人群及城市低保人群起付線降低至3000元)進入大病保險按比例分段遞增報銷。結合我省省情，自2017年4月1日起，經現行的基本醫保段、大病保險報銷后個人自負合規醫療費用超過3萬元以上的(不含3萬)部分，大病保險再次給予按比例分段遞增報銷，且取消原門診慢特病大病保險年內最高報銷5萬元的限制，門診、住院報銷額度上不封頂。

此外，還落實了其他相關惠民政策。一是進一步增強貧困人口的醫療保障能力，建檔立卡貧困人口住院醫療費用在所有普惠政策基礎上提高5個點的報銷比例。二是婦女兩癌(宮頸癌、乳腺癌)患者報銷比例提高5個百分點。三是中醫藥補償。縣、鄉、村定點醫療機構開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫適宜技術和縣、鄉、村定點醫療機構使用地產中藥材所發生的合規費用，實行全額報銷。四是特殊人群補償。農村低保一類、二類保障對象，持有一級、二級殘疾證的殘疾人，在鄉享受撫恤定補的各類優撫對象(1-6級殘疾軍人除外)，兩女結扎戶，獨生子女領證戶等六類人員，住院補償實行零起付線，補償比例在統一補償標準基礎上提高10個百分點。五是9項國家基本醫療保障康復項目及新增部分醫療康復項目，納入城鄉居民基本醫保支付范圍。六是加強與民政部門政策的銜接。對符合民政救助條件的患者在基本醫保、大病保險報銷的基礎上，由民政部門繼續為患者提供救助保障。

149家醫院與國家新農合(城鄉居民)信息臺聯通

在全面推進新農合省內異地即時結報服務的同時，開展跨省就醫費用即時結報服務。2016年11月我省與陜西等六省一市簽訂了新農合跨省就醫費用結報服務框架協議，實現跨省異地就醫費用即時結報服務。2017年，已有149家醫療機構與國家新農合(城鄉居民)信息臺聯通，逐步實現全省范圍內跨省就醫聯網結報工作。

門診報銷流程為：參保城鄉居民發生的普通門診費用，在就診鄉村兩級定點醫療機構即時結報。

參保城鄉居民因45種慢特病發生的門診費用，可憑本人慢病證(卡)及相關資料在轄區內指定經辦機構辦理報銷。

住院報銷流程為：城鄉居民參保人員在戶口所在市域內發生的住院醫療費用，憑相關證明出院即時結報;因重大疾病在省級醫療機構發生的醫療費用，出院可憑身份證、戶口本復印件、醫療卡、轉診手續、出院證明等材料即時結報。

符合政策規定的跨省就醫患者在省外醫療機構住院產生的醫療費用，憑有關證明出院即時結報。