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西寧醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-16 09:29:11 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會醫(yī)療保險(xiǎn),社會醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于西寧醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識。主要包括西寧醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、西寧醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、西寧醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、西寧醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

報(bào)銷范圍

醫(yī)保費(fèi)用下不予報(bào)銷情況：

(1)明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(2)交通事故(能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外)、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的;

(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(4)在境外就醫(yī)的;

(5)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

報(bào)銷條件

城鎮(zhèn)職工

1、參保職工市外住院：

因病住院→單位填寫市外住院審批表→西寧市醫(yī)保中心審批→出院后報(bào)送醫(yī)保中心→待遇申報(bào)→待遇審核→待遇支付;

2、參保職工區(qū)外轉(zhuǎn)院：

主任醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病歷摘要單→醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核備案→西寧市醫(yī)保中心待遇審核備案→出院后醫(yī)保中心審核待遇→待遇支付;

3、異地人員門診大病：

門診大病申報(bào)流程

4、本地人員門診大病：

本地人員門診大病

城鄉(xiāng)居民

1、居民門診大病

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市外住院：

因病住院→家屬填寫市外住院審批表(街道市民服務(wù)中心蓋章)→三區(qū)社保經(jīng)辦中心審批→出院后報(bào)送三區(qū)社保經(jīng)辦中心→待遇申報(bào)→待遇審核→待遇支付;

3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)外轉(zhuǎn)院：

主任醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病歷摘要單→醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核備案→三區(qū)社保經(jīng)辦中心待遇審核備案→出院后三區(qū)社保經(jīng)辦中心審核待遇→待遇支付;

靈活就業(yè)人員

1、靈活就業(yè)人員門診大病

2、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)市外住院：

因病住院→單位填寫市外住院審批表→西寧市醫(yī)保中心審批→出院后報(bào)送醫(yī)保中心→待遇申報(bào)→待遇審核→待遇支付;

3、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)外轉(zhuǎn)院：

主任醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病歷摘要單→醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核備案→西寧市醫(yī)保中心待遇審核備案→出院后醫(yī)保中心審核待遇→待遇支付。

辦理材料

城鎮(zhèn)職工：

普通門診：醫(yī)保IC卡;

特殊門診：

1、在醫(yī)保結(jié)算科領(lǐng)取或西寧市社會保險(xiǎn)網(wǎng)站下載《特殊病門診審批表》(一式兩份)，由擬就診醫(yī)院填寫蓋章;

2、出院證或者出院小結(jié);

與審批病種相關(guān)的化驗(yàn)單、檢查單；

4、《特殊病門診審批表》。

城鎮(zhèn)居民：

1、轉(zhuǎn)外住院：住院相關(guān)票據(jù)和居民社保IC卡;

2、異地住院：

出院證、住院發(fā)票、住院費(fèi)用明細(xì)清單、中草藥處方復(fù)印件、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明、異地安置審批表、居民社保IC卡、本人身份證。

二、西寧醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

報(bào)銷比例

城鎮(zhèn)職工：

起付標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)院等級為一級：350元

醫(yī)院等級為二級：550元

醫(yī)院等級為三級：750元

報(bào)銷比例為：

醫(yī)院等級為一級：在職員工報(bào)85%，退休員工90%;

醫(yī)院等級為二級：在職員工報(bào)80%，退休員工85%;

醫(yī)院等級為三級：在職員工報(bào)75%，退休員工80%;

溫馨提示：年內(nèi)二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，三次住院再一次降低50元，報(bào)銷比例不變，職工醫(yī)保封頂線為22萬。

1、療項(xiàng)目個(gè)人自付比例：10%;

2、一次性醫(yī)用材料個(gè)人先自付比例：10%;

3、口醫(yī)用材料個(gè)人先自付比例：20%;

4、外地就醫(yī)患者個(gè)人先自付比例：10%。

大病醫(yī)療救助

在職職工由大病救助基金支付55%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人各負(fù)擔(dān)15%;

退休人員大病醫(yī)療費(fèi)用由大病救助基金支付70%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人各負(fù)擔(dān)15%。

城鎮(zhèn)居民：

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

轉(zhuǎn)外住院：住院總費(fèi)用繳納10%，扣除住院起付線1500元，需自費(fèi) 、部分負(fù)擔(dān)的診療項(xiàng)目和藥品后，對政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷，報(bào)銷比例70%。

農(nóng)村居民：

1、門診費(fèi)：每人每年40元;

2、住院醫(yī)療費(fèi)用：

起付標(biāo)準(zhǔn)：省級醫(yī)院500元，市級醫(yī)院350元，區(qū)級醫(yī)院100元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50元;

報(bào)銷比例：

扣除起付標(biāo)準(zhǔn)、需診療自費(fèi)項(xiàng)目和藥品費(fèi)后：

省級報(bào)銷60%，市級報(bào)銷70%、區(qū)級報(bào)銷70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷90%。