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沈陽醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-18 04:28:55 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于沈陽醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識(shí)。主要包括沈陽醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、沈陽醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、沈陽醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、沈陽醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

報(bào)銷條件

沈陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件：

1、申請人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

3、參保人在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費(fèi)用，并先行支付現(xiàn)金，且保存有關(guān)單據(jù)和資料。

沈陽少兒醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件：

1、參保人在就診前已辦理門診大病審核登記手續(xù)，并在指定醫(yī)院就診時(shí)所發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用;

2、參保人就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因少兒醫(yī)療保險(xiǎn)證損壞等原因不能記帳的;

3、因急、危重病癥在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院救治的;

4、經(jīng)本市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的;

5、因在市外探親、度假期間患急病在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)住院，并已向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的;

6、本市戶籍少年兒童在市外定居時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(限事先已向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理了異地登記手續(xù)的)。

沈陽大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件：

1、慢性腎功能衰竭門診透析;

2、列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

4、血友病專科門診治療;

5、再生障礙性貧血專科門診治療;

6、地中海貧血專科門診治療;

7、顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療

8、其他大病等。

報(bào)銷材料

沈陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷材料：1、原始收費(fèi)收據(jù);2、費(fèi)用明細(xì)清單;3、門診病歷;4、疾病診斷證明書;5、社會(huì)保障卡;6、身份證;7、銀行賬戶。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷材料：出院證、正式發(fā)票、費(fèi)用清單、戶口本、身份證、農(nóng)村合作醫(yī)療證。

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷材料：

1、原始收費(fèi)收據(jù)(六個(gè)月內(nèi)有效);

2、費(fèi)用明細(xì)清單;

3、住院病歷復(fù)印件(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章);

4、疾病診斷證明書;

5、本人少兒醫(yī)療保險(xiǎn)證;

6、法定監(jiān)護(hù)人的銀行存折原件及復(fù)印件(當(dāng)報(bào)銷的現(xiàn)金不轉(zhuǎn)入繳費(fèi)帳號時(shí));

沈陽大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷材料：

1、職工的《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》、《大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)卡》;

2、大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金撥付審批表(三張)(并加蓋公章);

3、出院診斷正明(緊急搶救應(yīng)出具緊急搶救診斷正明)、《大病統(tǒng)籌患者住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單》、《北京市住院收費(fèi)專用收據(jù)》及《住院費(fèi)結(jié)帳單》(住院報(bào)銷憑正);

4、特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應(yīng)出具審批表;

5、門診患者需出具診斷正明、大病統(tǒng)籌處方及北京市門診收費(fèi)專用收據(jù);

6、轉(zhuǎn)院治療應(yīng)提供由院方大病統(tǒng)籌辦公室出具的轉(zhuǎn)院正明;

7、大病醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的其它材料。

報(bào)銷流程

沈陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程：

申請人到屬地的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局各區(qū)社保分局醫(yī)保科提交申請材料，社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局受理申請，受理部門自收到申請材料之日起5日內(nèi)對申請材料進(jìn)行審核，社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局審查材料并批準(zhǔn)申請，申請人領(lǐng)取《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單》后，予以報(bào)銷。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程：參保者出院后，將經(jīng)患者本人簽字或蓋章的住院發(fā)票、出院記錄、費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)診證明及本人身份證復(fù)印件或戶籍證明繳本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管所，經(jīng)審核后集中統(tǒng)一送交市農(nóng)保業(yè)務(wù)管理中心。

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程：

1、參保人需要辦理現(xiàn)金報(bào)銷時(shí)，將需提供的資料準(zhǔn)備齊全，到參保地的市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理各分局少兒醫(yī)療保險(xiǎn)科辦理;

2、市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局少兒醫(yī)療保險(xiǎn)處或少兒醫(yī)療科工作人員對參保人所提供的現(xiàn)金報(bào)銷資料進(jìn)行初審，將有關(guān)信息錄入電腦，資料齊全且符合現(xiàn)金報(bào)銷條件的，打印受理單及收件回執(zhí);資料不齊全的，打印補(bǔ)齊資料通知書，待資料齊全時(shí)補(bǔ)正受理;不符合現(xiàn)金報(bào)銷條件的，開出不予受理通知書;

3、參保人的監(jiān)護(hù)人或代辦人在上述通知書上簽名，如報(bào)銷的現(xiàn)金不轉(zhuǎn)入繳費(fèi)帳號，則需另外提供監(jiān)護(hù)人的銀行存折原件或復(fù)印件(限四大國有銀行)，工作人員錄入存折帳號，打印存折帳號單，參保人簽名確認(rèn);

4、工作人員對現(xiàn)金報(bào)銷資料進(jìn)行審核，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)審批后交計(jì)劃財(cái)務(wù)處支付。

沈陽大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷材料：

所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)保科登記、審驗(yàn)，以免影響住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷;

申請肝硬化等23種病的門診報(bào)銷，參保居民要持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊及申報(bào)病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科填寫相關(guān)表格進(jìn)行初審;

定點(diǎn)醫(yī)院將初審合格參保居民信息報(bào)各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。

二、沈陽醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級	統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站	85％
一級醫(yī)院	80％
二級醫(yī)院	70％
三級醫(yī)院	60％
特大型三級醫(yī)院	55％

門診統(tǒng)籌待遇

參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校學(xué)生及其他未成年人、成年居民、老年居民均可享受門診統(tǒng)籌待遇。參保居民(大學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理)于每年10月份，由所在街道和社區(qū)或區(qū)、縣(市)民政部門統(tǒng)一組織辦理下一年參保、續(xù)保手續(xù)時(shí)，本著就的原則，可將戶籍所在地或居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一個(gè)自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門(急)診醫(yī)療費(fèi)用和意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每月20元(在校大學(xué)生不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn))，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為55%，月最高支付限額為80元。

居民門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理。居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更，下一自然年度可重新選擇門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院。在非選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，不享受門診統(tǒng)籌待遇。