城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。廣元市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關(guān)于廣元城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例政策說明相關(guān)知識。

一、哪些人員可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？

具有廣元市戶籍的居民、在廣元市長期居住的市外戶籍居民（包括在校學生）、中斷職工醫(yī)保的人員、未享受職工醫(yī)保待遇的退休人員，均可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

應當依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，不能參加居民醫(yī)保；已在市內(nèi)外參加基本醫(yī)療保險的人員，不得重復參保。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準是多少？

參保居民個人繳費標準根據(jù)國家規(guī)定和廣元市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入水等因素確定，每年由醫(yī)保行政管理部門會同財政部門公布。

2018年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準分為兩檔；第一檔180元/人.年，第二檔240元/人.年，原參加新農(nóng)合人員為一檔，原參加居民醫(yī)保人員為二檔。

三、如何辦理參保手續(xù)？需要提供哪些資料？

城鄉(xiāng)居民應以家庭為單位（指戶口簿上登記的全部家庭成員）在戶籍地或居住鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障所辦理參保手續(xù)。參保時應提供戶口簿或居住證、社會保障卡或身份證。

大中專（職）院校以學校為單位整體參保（含寄宿制學校中非本市戶籍學生），由學校負責統(tǒng)一辦理相關(guān)手續(xù)；新生兒應在出生后60日內(nèi)辦理參保；中斷職工醫(yī)保參加居民醫(yī)保的人員應在中斷之日起3個月內(nèi)辦理參保。

四、城鄉(xiāng)居民如何繳納基本醫(yī)療保險費？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行按年度一次性繳費，通過社會保障卡實行銀行代扣代繳。每年10月1日至12月31日為下年度保費的集中繳費期，繳費后參保檔次不變更。

為了方便居民辦理，采取一簽管多年的辦法，即首次簽訂代扣代繳協(xié)議后，每年都視為默認同意代扣代繳，不再每年一簽。如有其他原因不再參保，請于當年9月1日前到參保地辦理終止參保手續(xù)，否則產(chǎn)生的代扣醫(yī)保費不予退還。

五、新參保或中斷繳費的人員如何繳費及享受待遇？

1.1月至9月期間可申請繳納當年度保險費，從繳費次日起滿六個月后享受相應待遇；

2、當年10月1日至12月31日集中繳納下一年度保費，過期即為斷保。

3、新生兒出生60天內(nèi)，繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的從出生之日起按繳納檔次享受醫(yī)保待遇；未繳納城鄉(xiāng)居民保費的不能享受醫(yī)保待遇。

六、參保人員在哪些情況下繳費不能立即享受醫(yī)療保險待遇？

出現(xiàn)下列情形之一的不能立即享受醫(yī)療保險待遇，從繳費次日起滿6個月的才能享受相應的待遇。

1、未在集中繳費期間參保繳費的；

2、上年度未參加居民醫(yī)保的；

3、中斷職工醫(yī)保在中斷繳費之 日起超過三個月參加居民醫(yī)保的；

4、新生兒自出生之日起超過60日參加居民醫(yī)保的。

七、參保人員如何辦理停保手續(xù)？

參保人員因死亡、入伍、升學（大學）、戶籍轉(zhuǎn)出、保險關(guān)系跨市轉(zhuǎn)出、參加職工醫(yī)保等原因需要終止居民醫(yī)保繳費的，應攜帶社會保障卡及相關(guān)資料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障服務中心申報辦理相關(guān)手續(xù)。

八、哪些困難群眾可以享受繳費資助？

政府對特困供養(yǎng)人員、低保對象、1-4級持證殘疾人員、建檔立卡貧困人員等困難群眾實行繳費資助，資助標準和享受人員名單由各級主管部門確定，個人繳費的差額部分由參保人員補足。符合多項資助條件的困難群眾不得重復享受資助，按照就高不就低的原則享受其中一項。

就醫(yī)管理

九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷范圍是如何規(guī)定的？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的藥品、診療項目、服務設(shè)施目錄。目錄中甲類藥品、全額支付的診療項目費用、醫(yī)療服務設(shè)施項目、乙類藥品及部分支付診療項目的90%費用（個人先自付10%）納入基金支付范圍的費用，屬居民醫(yī)保合規(guī)醫(yī)療費用。

十、住院報銷費用如何計算？2018年住院起付標準、報銷比例、封頂線是多少？特殊人群報銷優(yōu)惠政策是什么？

報銷金額=（住院總費用-自費費用-起付線）×報銷比例

2018年住院醫(yī)療費用報銷標準一欄表

十一、特殊門診報銷比例是多少？

第一類門診特殊疾病實行刷卡結(jié)算，合規(guī)醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔40%，每年報銷額不超過600元；第二類門診特殊疾病的合規(guī)醫(yī)療費用按二級醫(yī)院住院報銷標準報銷，一個自然年度本人支付一個起付標準費用，在未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，個人全額墊付，而后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

十二、參保居民的普通門診費用怎樣報銷？

廣元市建立了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。參保居民應在二級及以下醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、衛(wèi)征服務中心（站所）、精神病和傳染病專科醫(yī)院中，選擇一個作為門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)院。一個自然年度內(nèi)不變更，需要變更的，次年繳費前向所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障所申報。

在定點醫(yī)院發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費用居民醫(yī)保基金支付50%。一個年度內(nèi)最高支付限額為一檔不超過100元/人；二檔不超過200元/人。

十三、哪些醫(yī)療費用不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍？

1. 打架斗毆、吸毒等違法犯罪行為所致傷病的；

2. 交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等應當由第三人承擔醫(yī)療費賠償責任的部分；

3. 在非定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥的；

4. 在國外或者港澳臺地區(qū)就醫(yī)的；

5. 國家和省、市政策規(guī)定的其他不予支付的費用。

十四、怎樣辦理住院醫(yī)療手續(xù)？

1、參保居民持入院證、社會保障卡及本人身份證到定點醫(yī)院住院收費處辦理手續(xù)；

2、無社保卡的參保人員，申請臨時卡號，銀行辦理社保卡，回原參保地社會保險征收機構(gòu)進行繳費確認。

十五、怎樣辦理逐級轉(zhuǎn)診？轉(zhuǎn)診后醫(yī)療費用如何結(jié)算？

鼓勵參保居民按居住地就地就就醫(yī)。若參保人員到二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院治療，原則上由居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)診；到市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療，由居住地縣區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院轉(zhuǎn)診；到市外住院治療，由市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)或縣級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。凡未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報銷比例分別下浮10%（65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人、急危重癥患者、孕產(chǎn)婦除外）。

由低級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到高級別醫(yī)療機構(gòu)住院的，住院起付標準按差額計，由高級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到低級別醫(yī)療機構(gòu)治療的，個人不支付住院起付標準費用。

十六、對參保居民外地就醫(yī)有哪些規(guī)定？

參保人員異地就醫(yī)備案手續(xù)需到參保地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。下列情形可辦理登記備案：一是長期在異地居住、務工者；二是因疾病治療需要轉(zhuǎn)至參保地以外就醫(yī)者；三是因出差、探親、旅游等原因臨時在異地突發(fā)疾病需要就地急癥搶救者或外傷住院者；四是其他符合參保地規(guī)定可異地就醫(yī)者。

市外突發(fā)疾病人員，出院前可通過電話、傳真等方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。市外長期居住人員的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金按異地突發(fā)疾病標準支付，未備案人員在市外就醫(yī)的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金原則上不予支付。

十七、參保居民在異地就醫(yī)后怎樣報銷？

參保居民在市外就醫(yī)應盡量通過聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，不具備聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算條件的，原則上出院后6個月內(nèi)持社會保障卡、原始發(fā)票、出院證、住院費用清單（醫(yī)療總費用超過兩萬和外傷就醫(yī)人員須提供病歷復印件）等資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

十八、門診特殊疾病治療的病種有哪些？

1、需要長期門診治療的慢性疾病為第一類特殊疾病，具體有25個病種：原發(fā)性高血壓（伴有靶器官損害和臨床相關(guān)病變）、糖尿病（伴有并發(fā)癥）、系統(tǒng)性硬化病（硬皮病）、風濕性心臟病、腦血管意外后遺癥、癲癇、關(guān)節(jié)炎、帕金森綜合癥、肝豆狀核變性、重癥肌無力、冠心病（冠狀動脈狹窄）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、急性心肌梗塞、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病、腦梗塞、慢性病毒性肝炎、結(jié)核病、矽肺（非工傷）、抑郁癥、消化性潰瘍、肝硬化代償期、原發(fā)性慢性腎病、特發(fā)性肺纖維化。

2、需要門診長期治療且醫(yī)療費用較高的重特大疾病屬第二類特殊疾病，具體有22個病種：惡性腫瘤、肝硬化（失代償期）、強直性脊柱炎、再生障礙性貧血、血友病、克羅恩病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核、白血病、兒童苯丙酮尿癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭治療、腎（肝）移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療、冠心病支架植入術(shù)后續(xù)治療、骨髓增生異常綜合癥、重性精神疾病（精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等）。

十九、如何辦理門診特殊疾病治療待遇享受資格？

門診特殊疾病患者持《廣元市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病申報表》，經(jīng)我市二級甲等及以上醫(yī)院2名副主任醫(yī)師簽名、醫(yī)院蓋章后，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報。

第一類門診特殊疾病于每年1月-11月申報，從次年1月1日起享受待遇；第二類門診特殊疾病適時申報，從核準之日起享受待遇。門診特殊疾病待遇享受有效期不超過3年，3年后仍需進行門診特殊疾病治療的，應按規(guī)定程序重新申報。

二十、門診特殊疾病治療后怎樣報銷費用？

特殊疾病患者應在定點醫(yī)院就診，其中第二類特殊疾病應在二甲以上醫(yī)院或腎病、腫瘤專科醫(yī)院就診，應當由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用憑社會保障卡刷卡結(jié)算。患有兩種及以上特殊疾病的，目錄可以合并使用，醫(yī)療費按一個病種限額結(jié)算。

在市外定點醫(yī)院發(fā)生的特殊疾病門診醫(yī)療費用，在未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，參保人員可持本人社會保障卡、門診處方（清單）、病歷、原始發(fā)票等資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

二十一、怎樣就醫(yī)才能節(jié)省醫(yī)療費用？

一般性疾病，先到低級別醫(yī)院就醫(yī)，病情需要時，再向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，能在市內(nèi)定點醫(yī)院治療的疾病，不到外地醫(yī)院治療。住院期間，第天查看費用清單，看收費是否屬實盡量不使用自費診療項目、自費藥品、自費服務設(shè)施，如確實需要使用，須參保病員或家屬簽字同意，未簽字同意的，可以拒付。