校外實學生姓名：

　　學生班級： 系 級 班

　　實時間：從 年 月 日到 年 月 日

　　實單位： 地址：

　　聯系電話： 電子郵箱：

　　為確保學生實中的人身、財產安全，創造良好的實氛圍，圓滿完成實任務。根據學院校外實的工作要求，采取層層落實責任制，特與實學生簽訂本責任書。

　　1.此次安全責任的主體是學生本人。學生在外出實實訓，必需告知家長實單位情況，并征得家長同意。

　　2.學生在外出實實訓過程中，要聽從實單位領導、老師的指揮，服從管理。

　　3.外出實期間學生要嚴格遵守實單位的各項規章制度，增加安全防范意識，提高自我保護能力。

　　4.保守單位或當事人的秘密，不在公開場合談論實中的人與事，不做有損大學生形象的事。

　　5.外出實過程中，嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴禁帶火種上山，嚴禁酗酒。

　　6.外出實期間，注意交通安全，遵守交通規則，嚴禁乘坐無保險的私人營運車輛。

　　7.實期間，未經批準，不得擅自離開實踐單位從事任何與實踐無關的活動。如確因需要離開時，須經實單位負責人批準，并及時告知去向。

　　8.參加實實訓的學生，要定期向校內指導教師匯報實情況，發生特殊問題應隨時報告，不得拖延。

　　9.實期滿后，學生應按期返校，如有特殊情況不能按時返校，必須經系(部)主任及指導老師同意，否則按未完成實任務處理。

　　10.本協議書一式兩份，學生所在系及學生本人各持一份。

　　以上條款學生應全面遵照執行，學生校內指導教師負責落實，系領導負責檢查。學生違反上述規定，所造成的后果和損失(包括人身傷害事故)，由學生本人負責。此安全責任書自簽定之日起生效，至實結束之日止。

　　學生簽名：

　　年 月 日