本人因__________自聯(lián)實 ，申請離校到_____實，離校時間為20XX年2月至20XX年4月，并承諾如下：

　　1、本人將嚴格履行學院離校審批程序，經(jīng)學院相關部門審核比準后才離校;

　　2、按規(guī)定時間到實單位實，如需調換實單位，需及時通知本人輔導員;

　　3、到崗兩天內(nèi)報告本人輔導員，并留下本人可即聯(lián)系的通訊方式，保證每周至少一次通過電話、QQ、短信等方式與輔導員保持聯(lián)系;

　　4、自覺遵守國家法律法規(guī)，遵守實單位和學校的規(guī)章制度，不做有損實單位形象和學校聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動;

　　5、提高安全防范意識，因違章操作造成的本人及單位人員發(fā)生人身事故或給用人單位造成的財產(chǎn)損失，由學生本人和單位協(xié)商解決;

　　6、校外實或途中，要特別注意人身安全，若出現(xiàn)交通安全等意外事故，本人全部責任;

　　7、學生實結束，應按規(guī)定時間返校。如有其他原因不能返校的，需及時通知輔導員說明情況，在征得同意的情況下才能延期返校，并辦理相關手續(xù)。如學生本人擅自延期返校，期間發(fā)生的安全事故或人生傷害、財產(chǎn)損失事故，學校不承擔任何責任;

　　8、學生實期間，在校外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會治安行為的事件，本人承擔全部責任;

　　9、學生實期間，在學校管理職責范圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產(chǎn)損失事故的，學校不承擔任何責任。

　　本人將嚴格履行上述承諾，如有違反，愿承擔相應的責任，并按學校相關規(guī)定接受處理。

　　學號： 班級：

　　學生簽字： 聯(lián)系電話：

　　家長簽字： 聯(lián)系電話：

　　輔導員簽字： 系簽字(蓋章)：

　　年 月 日