在《石家莊市二級中醫(yī)醫(yī)院巡查實(shí)施方案》通知后嚴(yán)格對照細(xì)則，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以問題為導(dǎo)向，堅(jiān)持實(shí)事求是，認(rèn)真開展自查，現(xiàn)將本次自查情況總結(jié)如下：

我院自2013年完成二級甲等中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審以來，院領(lǐng)導(dǎo)及廣大干部職工嚴(yán)格按照二級甲等中醫(yī)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理、狠抓落實(shí)，醫(yī)院各項(xiàng)工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自石家莊市二級中醫(yī)醫(yī)院巡查工作開展以來，我院成立了專門領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，召開多次專題會(huì)議，從細(xì)節(jié)入手、科學(xué)謀劃、積極整改，在發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢、隊(duì)伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、臨床路徑、診療方案、藥事管理等方面?zhèn)�方面均按高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、重實(shí)效的要求制定了一系列卓有成效的新舉措，為夯實(shí)醫(yī)院建設(shè)堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)院召開專題研究、部署迎評工作，成立了以院長為組長的管理評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室及六個(gè)質(zhì)量小組，按照標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，逐條自查整改，督導(dǎo)落實(shí)。

一、細(xì)節(jié)入手，真抓實(shí)干，改善行業(yè)作風(fēng)

1.全面完善反腐倡廉體系建設(shè)，強(qiáng)化院外、院內(nèi)監(jiān)督。醫(yī)院將反腐倡廉工作作為醫(yī)院重要工作任務(wù)來抓，從健全機(jī)制入手，層層明確責(zé)任，定期監(jiān)督檢查，不斷深入貫徹落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐糾風(fēng)工作目標(biāo)責(zé)任制。在全院各病區(qū)設(shè)立行風(fēng)建設(shè)意見本和意見箱、公布

投訴監(jiān)督電話、每周固定開展院領(lǐng)導(dǎo)接待日等，暢通了社會(huì)監(jiān)督渠道；堅(jiān)持開展患者滿意度調(diào)查、出院患者電話回訪、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入臨床科室進(jìn)行政工查房等，完善了院內(nèi)監(jiān)督機(jī)制；醫(yī)院的反腐倡廉體系建設(shè)得到了進(jìn)一步鞏固和強(qiáng)化。

2.全面開展廉政風(fēng)險(xiǎn)防控工作，筑牢反“四風(fēng)”、反腐敗防線。醫(yī)院嚴(yán)格貫徹落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定和《黨政機(jī)關(guān)厲行節(jié)約反對浪費(fèi)條例》，加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，醫(yī)院將“兩學(xué)一做”列為班子建設(shè)的重要內(nèi)容，將其與黨風(fēng)廉政建設(shè)、預(yù)防職務(wù)犯罪和推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展緊密結(jié)合起來，全面推行“三重一大”制度，規(guī)范權(quán)力運(yùn)行。醫(yī)院將“三重一大”列為班子建設(shè)的重要內(nèi)容，對涉及醫(yī)院發(fā)展建設(shè)中的重大事項(xiàng)、關(guān)系到職工切身利益的重要問題，堅(jiān)持民主集中、堅(jiān)持群眾路線、堅(jiān)持依法決策、堅(jiān)持責(zé)任追究的原則，做到集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策。建立健全“三重一大”事項(xiàng)集體討論工作機(jī)制和黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則，實(shí)行“一把手”末位發(fā)言,院長辦公會(huì)、黨政聯(lián)席會(huì)、職代會(huì)的決議，通過院內(nèi)公示、院周會(huì)傳達(dá)、黨務(wù)公開等方式主動(dòng)向本單位干部職工公開。

3．全面加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，塑行業(yè)清風(fēng)正氣。醫(yī)院貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范》，組織了全院專題學(xué)習(xí)，醫(yī)院將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)納入綜合目標(biāo)管理，建立健全了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度，明確了考評標(biāo)準(zhǔn)與考評辦法，將考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的評先評優(yōu)、晉職晉升、崗位聘用以及定期考核相掛鉤。對患者實(shí)行一日清單及價(jià)格公示制度，使患者明白消費(fèi)。

二、依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，不斷提升中醫(yī)藥服務(wù)水

（一）發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，加強(qiáng)中醫(yī)藥隊(duì)伍建設(shè)

我院根據(jù)上級管理部門的要求及醫(yī)院的實(shí)際情況、功能與任務(wù)，

制定了醫(yī)院的三年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)劃把發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢作為醫(yī)院的發(fā)展方向，并根據(jù)長期發(fā)展規(guī)劃的要求，制定每年的工作計(jì)劃。提出明確地發(fā)展目標(biāo)，根據(jù)發(fā)展規(guī)劃的要求，把中醫(yī)重點(diǎn)專科建設(shè)作為醫(yī)療工作中的重點(diǎn)，把發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢作為各科室考核的核心指標(biāo)，制定醫(yī)院績效工資發(fā)放辦法，提高中醫(yī)中藥臨床應(yīng)用的分配比例。按照規(guī)劃的要求，對于人才的引進(jìn)除特殊需要外，全部引進(jìn)中醫(yī)藥人才，中醫(yī)藥人才比例達(dá)到64.8%，規(guī)定科室負(fù)責(zé)人必須具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，積極參加省中醫(yī)藥管理局組織的杏林工作，加強(qiáng)中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，醫(yī)院把中醫(yī)藥知識作為醫(yī)院培訓(xùn)的重點(diǎn)，并定期考評。我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時(shí)校驗(yàn)。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項(xiàng)發(fā)生變化及時(shí)變更。要求所有晉職人員參加對口支援工作，積極參加基層中層“師帶徒”活動(dòng)，積極開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣，提高中醫(yī)藥在基層的影響力。

（二）加強(qiáng)臨床科室建設(shè)，提高服務(wù)能力

醫(yī)院設(shè)有內(nèi)、外、婦、骨等九個(gè)臨床科室，及藥劑科、檢驗(yàn)科等六個(gè)醫(yī)技科室，科室命名符合規(guī)范，布局合理，科室?guī)ь^人均為中醫(yī)或接受過中醫(yī)培訓(xùn)。能在臨床熟練應(yīng)用中醫(yī)療法，各科室制定了優(yōu)勢病種的診療方案，并根據(jù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行及時(shí)修改。嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷基本書寫規(guī)范的規(guī)定，對臨床歸檔病歷實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)控，確保甲級病歷率不低于90%。積極調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)生應(yīng)用中醫(yī)藥治療的積極性，確保中醫(yī)治療率在手術(shù)科室不低于60%，非手術(shù)科室達(dá)到90%以上。

制定合理用藥及合理檢查的獎(jiǎng)懲制度，“危急值”報(bào)告制度，核對制度等臨床安全措施，切實(shí)提高患者的安全，降低臨床費(fèi)用。對急診患者執(zhí)行綠色通道制度，實(shí)行先搶救、后交費(fèi)，對住院患者免費(fèi)提供營養(yǎng)指導(dǎo)、煎藥等服務(wù)。設(shè)立了24小時(shí)投訴電話，保證了患者投訴渠道地暢通。

(三)加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)，提高專科影響力

我院多年來把專科建設(shè)作為醫(yī)院發(fā)展的重點(diǎn)，我院肛腸科為省級重點(diǎn)專科，中風(fēng)科為市級重點(diǎn)專科，我院在人力配制、資金投入等方面向重點(diǎn)專科傾斜，根據(jù)重點(diǎn)專科的工作計(jì)劃，加強(qiáng)臨床醫(yī)生的培養(yǎng)，及時(shí)吸收先進(jìn)的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)及療法，不斷提高重點(diǎn)專科診療水。目前，我院肛腸科設(shè)有床位24張，有中醫(yī)副主任醫(yī)師5名，占全院高級職稱人才一半以上，科室內(nèi)積極開展經(jīng)驗(yàn)偉承工作，每名副主任醫(yī)師帶學(xué)徒一名，確保重點(diǎn)專科不斷發(fā)展壯大。各重點(diǎn)專科制定了所有病種的診療方案，積極參加重點(diǎn)專科協(xié)作組工作。根據(jù)臨床評價(jià)及協(xié)作組單位的先進(jìn)療法，不斷地進(jìn)行修訂、總結(jié)。使診療方案在臨床應(yīng)用過程中不斷完善。積極執(zhí)行實(shí)生、進(jìn)修生教學(xué)任務(wù)，積極參加科研活動(dòng)。通過以上努力，我院肛腸科就診范圍已達(dá)23個(gè)省，取得了科科技二等獎(jiǎng)一項(xiàng)。中風(fēng)科也逐漸被患者認(rèn)可，影響力逐漸擴(kuò)大。

（四）提高醫(yī)技科室水、加強(qiáng)中藥藥事管理

醫(yī)院藥劑科設(shè)有中藥飲片庫房、中藥房、煎藥室、周轉(zhuǎn)庫等相關(guān)科室。中藥房設(shè)備齊全，負(fù)責(zé)人取得中藥鑒別師證，采購管理制度完善。煎藥室配備煎藥機(jī)3臺，能滿足醫(yī)院臨床煎藥要求。醫(yī)院定期開

展處方點(diǎn)評，并建有處方點(diǎn)評工作制度，確保臨床用藥合理。檢驗(yàn)科占有房屋4間，配有全自動(dòng)生化血球儀、血凝儀等設(shè)備。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目能滿足我院臨床檢驗(yàn)需求，檢驗(yàn)科提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，并設(shè)有“急危值”報(bào)告制度，安全管理及流程符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)學(xué)影像科設(shè)有放射、超聲、心腦電等科室，科室實(shí)行24小時(shí)急診檢查服務(wù)。CT上崗人員具有大型醫(yī)療器械上崗操作許可證，科室定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)，對重點(diǎn)病理例進(jìn)行隨訪。放射科定期接受管理部門的環(huán)境定期評估和檢驗(yàn)。

（五）開展中醫(yī)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量

多年來醫(yī)院致力于改善患者的就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)療服務(wù)水。醫(yī)院門診實(shí)行七日制、無節(jié)假日門診，對急診患者實(shí)行綠色通道制度。醫(yī)院及各科室建有嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任管理體系，定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，對特殊技術(shù)實(shí)行審批、準(zhǔn)入制度，開展以中醫(yī)為的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，護(hù)士病護(hù)比達(dá)到0.4,護(hù)理充分發(fā)揮中醫(yī)中藥，開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。各科室根據(jù)科室病種，開展了中藥熏蒸、中藥灌腸、中藥鼻飼、中藥霧化吸入、中藥鼻腔沖洗、中頻脈沖療法、耳穴、艾條灸、毫針、拔火罐、牽引、TDP、穴位注射、穴位按摩和蠟療等中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，深受患者青睞。在開展原有中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目的同時(shí)，新開展一些如刮痧、穴位貼敷療法、中藥涂擦療法等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目，注重中醫(yī)藥技術(shù)在護(hù)理工作中的應(yīng)用。按照《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》等要求，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)專科護(hù)理，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理在老年病、慢性病防治和養(yǎng)生康復(fù)中的作用，