【醫院授權委托書樣本】

　　茲因患者 因 工作關系 重病 路途遙遠 出 國

　　確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　以供----之用。

　　此 致 醫院

　　委托人： (簽章)身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人： 身份證號：

　　戶籍地：

　　電 話：(1) (2)

　　年 月 日

　　委托人證件影印本 受托人證件影印本

　　【醫院授權委托書樣本】

　　患者姓名：XXX;性別：X;年齡：X;病歷號：XXXXX

　　委托人(患者本人)： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯系電話：

　　有效證件號碼： 住址：

　　與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日