委托人：姓名_______、性別_______、出生年月_______、民族_______、工作單位______________、職業(yè)_______、住址______________。

　　被委托人：姓名_______、性別_______、出生年月_______、民族_______、工作單位______________、職業(yè)_______、住址______________。

　　現(xiàn)委托 在我與 交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：

　　一、一般授權(quán) 二、特別授權(quán)

　　授權(quán)范圍：代為起訴，陳述事實(shí)，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

　　委托人：______________ (簽名或蓋章)

　　被委托人：______________ (簽名或蓋章)

　　_______年_______月________日