授權委托書委托人：姓名：____職務：____工作單位：____性別：____年齡：____住址：________ 電話：________

　　受委托人：姓名：____職務：____工作單位____ 電話：____

　　現委托上列受委托人在我與____因 ____糾紛一案中，作為我的____訴訟代理人。

　　代理人____ 的代理權限為：

　　代理人 ____的代理權限為：

　　委托人：________________(簽名)

　　________年________月________日

　　范例：

　　授權委托書委托人：________________市________________公司地址：________市________區 法定代表人：________ 職務：________

　　受委托人：________律師事務所律師電話：________

　　現委托上述受委托人在我方與________市________運輸公司因運輸合同糾紛一案中，作為我方一般授權訴訟代理人。代理人________的代理權限為：代為調查、取證、答辯、出庭應訴。

　　委托人：________市________公司(蓋章)