委托人(本案被告人)：，男，年月日生，家住省縣街號。公民身份證號碼：。電話： 。

　　受委托人：，男，年月日生。工作單位：，職務：。住址：省市路號大廈11樓。電話：13、

　　現委托受委托人在與被告人在合同糾紛一案中，作為被告人的訴訟代理人。

　　訴訟代理人的代理權限為：全權代理(包括本案應訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請求)

　　委托人：(簽名)

　　年 月 日

　　受委托人身份證復印件：

以上是小編為大家整理好的范文，希望大家喜歡