大病醫(yī)療保險(xiǎn)是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用（不含應(yīng)自付費(fèi)用）。

為有效提高重大疾病保障水，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（甘政發(fā)〔2014〕187號(hào)）的通知精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

一、基本原則

1.堅(jiān)持保障基本。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能拓展，重點(diǎn)是減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。保障水要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水和基金承受能力相適宜。

2.堅(jiān)持政府主導(dǎo)。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理、監(jiān)管指導(dǎo)。支持并充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，具體承辦大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)保障績(jī)效。

3.堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)要與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合基本保險(xiǎn)同步推進(jìn)，要與醫(yī)療救助、大病救助相互銜接，協(xié)同發(fā)展，共同構(gòu)筑“保基本、守底線”的基本醫(yī)療保障制度體系。

二、工作任務(wù)

（一）大病保險(xiǎn)享受對(duì)象和范圍界定

1.保障對(duì)象。全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參合人員，均納入大病保險(xiǎn)保障對(duì)象。

2.保障范圍。要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償按照自然年度運(yùn)行，每年1月1日至12月31日住院就診的參保（合）城鄉(xiāng)居民享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。

3、所需資料。⑴本人辦理（本人身份證原件及復(fù)印件、本人銀行卡原件及復(fù)印件、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)憑證原件）。⑵非本人親自辦理（患者身份證原件及復(fù)印件、代辦人身份證原件及復(fù)印件、患者本人銀行卡原件及復(fù)印件 、授權(quán)委托書(shū)、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)憑證原件）。⑶未成年人申請(qǐng)（提供未成年人戶籍證明或者戶口本原件及復(fù)印件、提供未成年人與監(jiān)護(hù)人的關(guān)系證明、提供其監(jiān)護(hù)人的身份證明及帳戶信息、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)憑證原件。）

（二）大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。資標(biāo)準(zhǔn)為城鄉(xiāng)居民每人每年30元，以后將按照省上規(guī)定，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2.資金來(lái)源。主要從新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度籌資時(shí)新增的政府補(bǔ)助資金中提取，不再向參保（合）人員收取，資金實(shí)行專賬管理。

（三）大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例

城鄉(xiāng)參保（合）居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付部分年度內(nèi)累計(jì)達(dá)到5000元以上部分，納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，以個(gè)人自負(fù)超過(guò)5000元的部分為補(bǔ)償基數(shù)，報(bào)銷(xiāo)比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)0-1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)50%；1-2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)55%；2-5萬(wàn)（含5萬(wàn)）報(bào)銷(xiāo)60%；5萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)65％。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)在市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級(jí)在規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補(bǔ)償。報(bào)銷(xiāo)額度上不封頂。

1．下列情況不列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍

（1）零售藥店購(gòu)藥和門(mén)診（包含門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目等）；

（2）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（3）各類器官、組織移植的器官源和組織源；

（4）超過(guò)省、市州價(jià)格部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

（5）新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費(fèi)用：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；

（6）美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目；

（7）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救

（8）其他按國(guó)家和省級(jí)規(guī)定需要自理的費(fèi)用。

2．將無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍，最高報(bào)銷(xiāo)2萬(wàn)元。

三、實(shí)施時(shí)間

1月1日全面啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。對(duì)2014年城鄉(xiāng)居民符合大病保險(xiǎn)條件對(duì)象的人員進(jìn)行核實(shí)并及時(shí)落實(shí)大病補(bǔ)償。

四、完善監(jiān)管體系，明確部門(mén)監(jiān)管職責(zé)

( 一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

各相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,切實(shí)保障參保（合）人權(quán)益。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用,做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作。衛(wèi)生計(jì)生、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門(mén)，做好基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)的銜接，提供基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行和賬戶管理情況報(bào)告制度，按年、季度向人社、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、保監(jiān)等部門(mén)報(bào)告大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況。財(cái)政部門(mén)對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門(mén)按規(guī)定定期進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，確保基金安全。

(二)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控

各相關(guān)部門(mén)機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行臨床路徑管理，為患者提供規(guī)范的診療服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮資金審核、醫(yī)院監(jiān)管和信息網(wǎng)絡(luò)等專業(yè)優(yōu)勢(shì)，與人社、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)密切配合,協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

(三)建立社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度

各縣區(qū)要定期組織相關(guān)部門(mén)、參保人員代表、專家等，對(duì)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督評(píng)議，及時(shí)掌握、分析城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金收支、管理情況，對(duì)大病保險(xiǎn)工作提出咨詢意見(jiàn)和建議，商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要將支付流程、報(bào)銷(xiāo)計(jì)算過(guò)程、報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償結(jié)果和補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)金額匯入大病患者個(gè)人賬戶等全過(guò)程向社會(huì)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。

五、保障措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)

各縣區(qū)政府要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的重要性，要高度重視，把此項(xiàng)工作列入政府重要議事日程，作為當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)抓在手上，經(jīng)常督促、經(jīng)常過(guò)問(wèn)、經(jīng)常指導(dǎo)，切實(shí)抓好落實(shí)。要組織人社、財(cái)政、民政和衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)認(rèn)真學(xué)習(xí)省上《實(shí)施方案》，熟悉掌握政策要點(diǎn)，準(zhǔn)確把握政策內(nèi)涵，認(rèn)真組織實(shí)施，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展。

（二）強(qiáng)化配合，形成合力

開(kāi)展大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門(mén)、多項(xiàng)制度銜接，要進(jìn)一步強(qiáng)化大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，衛(wèi)生計(jì)生和人社部門(mén)要督促各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盡快完成大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口的設(shè)置工作，及時(shí)向商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)保結(jié)算的數(shù)據(jù)信息。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)資金的籌集和管理。民政部門(mén)要在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付后，及時(shí)對(duì)城鄉(xiāng)特困群體給予醫(yī)療救助。

（三）健全機(jī)構(gòu)，提升能力

醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要定期組織召開(kāi)人社、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、民政等部門(mén)參加的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議，研究解決突出問(wèn)題，積極推動(dòng)本地區(qū)大病保險(xiǎn)工作。醫(yī)改辦要建立基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)制度，協(xié)調(diào)推進(jìn)大病保險(xiǎn)具體工作。商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要在各縣區(qū)設(shè)立大病保險(xiǎn)營(yíng)業(yè)大廳和服務(wù)窗口，確定專人銜接協(xié)調(diào)具體業(yè)務(wù)工作，確保政策解答到位、大病保險(xiǎn)審核到位、資金撥付到位。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)設(shè)置服務(wù)窗口，協(xié)助提供相關(guān)病歷資料。

（四）做好宣傳，營(yíng)造環(huán)境

各縣區(qū)要采取多種形式做好宣傳和政策解讀，充分利用各類媒介，加大政策宣傳力度，針對(duì)不同人群研究設(shè)計(jì)通俗易懂的宣傳冊(cè)、畫(huà)，擴(kuò)大宣傳面，使這項(xiàng)政策深入人心。商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要利用大病保險(xiǎn)專屬服務(wù)熱線，為群眾提供報(bào)銷(xiāo)查詢服務(wù)，開(kāi)設(shè)多種新媒體宣傳臺(tái)，要為廣大群眾提供大病保險(xiǎn)政策宣傳和方案解讀，提高群眾知曉率。