蘇州醫保報銷流程及報銷比例新政策解讀

更新：2023-09-18 10:13:41 高考升學網

醫保指社會醫療保險,社會醫療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于蘇州醫療保險的報銷相關知識。主要包括蘇州醫療保險報銷流程、蘇州醫療保險報銷比例、蘇州醫療保險報銷政策相關信息。

一、蘇州醫保報銷流程和所需材料

報銷比例

大病保險

職工醫保：2萬元以上(不含2萬元，下同)至4萬元(含4萬元，下同)部分，支付60%;4萬元以上至6萬元部分，支付65%;6萬元以上至8萬元部分，支付70%;8萬元以上至10萬元部分，支付75%;10萬元以上部分，支付80%。

居民醫保：2萬元以上至4萬元部分，支付50%;4萬元以上至6萬元部分，支付55%;6萬元以上至8萬元部分，支付60%;8萬元以上至10萬元部分，支付65%;10萬元以上部分，支付70%。

報銷范圍

城鎮職工醫療保險

1、門診統籌

2、門診慢性病

3、慢性丙型肝炎門診干擾素α治療限額補助

4、門診特定項目

5、精神疾病門診、住院

6、家庭病床

7、住院

8、大病醫療救助

9、住院醫療費用二次補助

蘇州城鎮職工基本醫療保險報銷范圍詳解

城鎮居民醫療保險

1、普通門診。

2、門診大病。“居民”包括惡性腫瘤放化療(僅指放化療，一般為6個月)、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療和腎移植手術后的抗排異治療三種門診大病。“學生兒童”還包括血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡，共六種門診大病。

患有門診大病的參保居民，需攜帶本市三級定點醫院或專科醫院出具的診斷證明和醫院醫保辦蓋章、主任醫師簽字同意的《門診大病審批表》，到區社會保險管理服務中心辦理門診大病準入手續。

3、住院。

4、意外傷害。“學生兒童”因意外傷害發生的門診醫療費用，按照住院基金支付比例支付，憑相關醫療費用票據到街道勞動保障所辦理零星報銷。

5、住院醫療費補助。

6、生育。符合生育規定的參保居民，應憑“南京市民卡”、結婚證、社區居民委員會出具的符合計劃生育的相關證明，先到戶籍地所在的街道勞動保障所辦理生育登記手續。就診時須出示“南京市民卡”，發生的產前檢查和分娩費用直接與醫院結算。

7、基金最高支付限額與個人繳費年限掛鉤。

大病保險：

參保人員在一個自然年度內(大學生為一個學年)，發生的基本醫療保險支付范圍內的職工醫保住院和門診特定項目、居民醫保住院和門診大病的醫療費用(下同)，在享受基本醫療保險待遇基礎上，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規定予以支付。

二、蘇州醫保報銷比例及相關政策

1、符合蘇州醫保保險結付規定的普通門診醫療費用(不含門診特定項目醫療費用)先從個人賬戶中支付。個人賬戶用完后，每一結算年度(每年4月至次年3月)內，在職職工(含靈活就業參保人員、“協保”人員)個人自負600元、退休人員個人自負400元后，在2500元(不含上述自負金額)限額內由地方補充醫療保險統籌基金按比例結付。其中：在市區B級及以上定點社區衛生服務站(中心)、門診部(所)、單位衛生所及鄉鎮醫院使用《社會保險卡》發生的門診費用，按在職職工70%、退休人員80%的標準結付;在市區其他B級及以上定點醫療機構、定點零售藥店發生的門診費用，按在職職工60%、退休人員70%的標準結付。

2、蘇州醫保參保人員每次住院，起付標準以內的醫療費用由個人自負，也可用往年個人賬戶結余金額予以抵沖。

⑴蘇州醫保參保人員在結算年度內(當年4月至次年3月)首次住院的起付標準按不同等級醫院分別確定，市級及市級以上醫院：在職職工(含靈活就業參保人員、“協保”人員，下同)800元，退休人員700元;區(縣)級醫院、專科醫院：在職職工600元，退休人員500元;鄉鎮等基層醫院：在職職工與退休人員均為400元。

⑵當年度第二次住院的起付標準為首次起付標準的50%;第三次及以上住院的起付標準統一為200元。

⑶連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。

⑷凡在本市廣濟醫院、精神病康復醫院、高新區安康醫院、太倉安康醫院就醫，經確診為精神病住院治療的參保人員，其發生的符合醫療保險結付規定的住院費用不設起付標準，直接按照住院分段結付的辦法結付。

⑸因病情需要進行市內轉院連續住院時，可待出院后憑結算憑證及發票到市社保中心按高等級醫院的起付標準合并計算。希望您繼續并對蘇州醫保提出寶貴的建議和意見。

蘇州醫保對于大病住院報銷比例是多少?

為提高參保人員的整體醫療保障和健康水，推進建設，經市政府第66次常務會議研究，現對蘇州市區2007年度醫療保險政策作出調整，提出如下意見：

一、蘇州醫保增加退休人員門診個人賬戶金額

退休人員70周歲以下增加80元，由每人每年660元提高到740元;70周歲以上(含70周歲)增加100元，由每人每年730元提高到830元，其中建國前參加革命工作的老工人由1080元提高到1180元。

二、蘇州醫保提高家庭病床保障水

家庭病床每次(180天內)起付標準由500元降低為400元，超過起付標準符合醫療保險結付范圍的費用在3000元以內，統籌基金結付比例由80%提高到85%;已辦理家庭病床的參保人員在180天內可分次按以上規定報銷。

三、蘇州醫保提高城鎮居民醫療保險待遇水

(一)降低城鎮居民住院起付標準

調整城鎮居民住院起付標準：三級醫院由1000元下調為800元，二級醫院由800元下調為600元，一級醫院由600元下調為400元。

(二)調整城鎮居民醫療保險籌資標準

蘇州醫保籌資標準調整為：城鎮居民個人繳費由100元增加至200元，財政補貼由每人250元增加至350元;60年代精減退職人員由單位按每人1500元的標準，一次性繳至社保經辦機構，原單位門診醫療包干費不再發放;征地保養人員原由社保經辦機構按每月20元標準發放的門診醫療包干費停止發放，由社保經辦機構直接轉入居民醫療保險基金;低保、低保邊緣、特困職工家庭及已完全喪失或大部分喪失勞動能力的重癥殘疾居民醫療保險費由財政承擔。2007年1月1日起，戶籍遷入蘇州市區不足10年且無醫療保障的城鎮老年居民可參加市區城鎮居民醫療保險，醫療保險費用由個人全額繳納。