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山東醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-15 19:51:51 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于山東醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識(shí)。主要包括山東醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、山東醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、山東醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、山東醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

據(jù)了解，我國各地的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策內(nèi)容是不一樣的，大家還需要根據(jù)自己所在地的實(shí)際情況來。以山東省某市為例：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)新政策如下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

此次城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷起付線可以分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，又分別為200、600、700元，年度內(nèi)第二次住院減少100元。

而封頂線規(guī)定為每個(gè)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)10萬元，大額救助40萬元，共計(jì)50萬元。

那么今年的職工基本醫(yī)療報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院級(jí)別不同，所報(bào)銷的比例也會(huì)不同。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院分別為90%、85%、80%(政策范圍內(nèi)費(fèi)用)，退休人員報(bào)銷比例分別提高5%。轉(zhuǎn)往市外省內(nèi)、省外定點(diǎn)醫(yī)院和市外非定點(diǎn)公立醫(yī)院的，分別首先自負(fù)10%、15%、25%。

職工醫(yī)保的大額報(bào)銷比例為10萬元至20萬元、20萬元至30萬元、30萬元至40萬元、40萬元至50萬元之間的分別按照80%、70%、60%、50%報(bào)銷(政策范圍內(nèi)費(fèi)用)。

需轉(zhuǎn)外治療的，須報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外住院的不予報(bào)銷。

二、山東醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

山東醫(yī)保報(bào)銷比例

山東省社會(huì)保障制度較為完善，社會(huì)保險(xiǎn)水很高。尤其是自2009年開始新一輪醫(yī)改，已取得較大突破，群眾看病就醫(yī)的公性、可及性和便利性明顯改善。本專題將著重介紹人們十分關(guān)注的山東新農(nóng)合報(bào)銷相關(guān)問題，包括2015山東新農(nóng)合報(bào)銷范圍、山東新農(nóng)合報(bào)銷比例、山東新農(nóng)合報(bào)銷流程、新農(nóng)合異地報(bào)銷等等。據(jù)了解，山東新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展比較完善，2013年，山東居民新農(nóng)合參合率達(dá)到99.93%，受益2.47億人次。大病患者實(shí)際補(bǔ)償比例提高了14.67個(gè)百分點(diǎn)。疾病應(yīng)急救助制度逐步建立。

目前，公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和省統(tǒng)一規(guī)劃村衛(wèi)生室全部實(shí)施了基本藥物制度，累計(jì)采購基本藥物45.84億元，讓利群眾34.10億元。2015山東新農(nóng)合報(bào)銷范圍有哪些?山東省啟動(dòng)實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn),從已經(jīng)籌集的新農(nóng)合基金中拿出一定比例資金,為參合農(nóng)民購買一份商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。參合農(nóng)民患規(guī)定的大病病種、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的,經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后,還可以享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。此外，H7N9禽流感救治納入2015山東新農(nóng)合報(bào)銷范圍。據(jù)了解，隨著山東省新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從300元提高到350元，山東省將著力提高山東新農(nóng)合報(bào)銷比例，將比去年提高5%。常說的山東新農(nóng)合報(bào)銷比例是指政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例，因?yàn)橛械乃幤贰⒃\療項(xiàng)目不在報(bào)銷目錄內(nèi)，患者的實(shí)際報(bào)銷比例可能要低。更多山東新農(nóng)合報(bào)銷流程、山東新農(nóng)合報(bào)銷范圍、新農(nóng)合異地報(bào)銷及新農(nóng)合二次報(bào)銷等可以咨詢當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)。建議參保人員可以通過中民保險(xiǎn)網(wǎng)投保商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充社保不足。

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷

納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。甲類藥物是指全國基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

乙類藥物目錄由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)自身情況調(diào)整，這類藥物先由職工支付一定比例的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

以下藥品不在基本醫(yī)保報(bào)銷范圍：

(1)主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品;

(2)部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干(水)果類;

(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;

(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;

(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外);

(6)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目應(yīng)符合以下條件：

(1)臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜;

(2)由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);

(3)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍按照國家規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》確定。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。