為了保證學(xué)生自主外出實(shí)的順利進(jìn)行，確保學(xué)生安全,加強(qiáng)學(xué)生自我防護(hù)意識，特簽定如下責(zé)任書：

　　1、按照自愿的原則，學(xué)生征得家長同意后可以自主聯(lián)系實(shí)單位。

　　2、實(shí)期間，學(xué)生要服從實(shí)單位的管理，嚴(yán)格遵守實(shí)單位的各項(xiàng)規(guī)章制度;聽從實(shí)指導(dǎo)老師安排，不準(zhǔn)私自離崗。否則后果自負(fù)。

　　3、所有外出實(shí)的學(xué)生均應(yīng)與實(shí)單位簽定安全責(zé)任協(xié)議書。外出實(shí)期間，發(fā)生人身安全事故或刑事案件等，均由個(gè)人負(fù)全部責(zé)任，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。

　　4、在外實(shí)的學(xué)生應(yīng)于××××年××月××日前將本責(zé)任書和實(shí)單位指導(dǎo)老師、實(shí)單位固定聯(lián)系電話及個(gè)人聯(lián)系方式寄給輔導(dǎo)員老師備案。

　　5、實(shí)考核表填寫完畢加蓋實(shí)單位公章，在實(shí)結(jié)束一周內(nèi)寄給輔導(dǎo)員老師。

　　家長意見：　　家長聯(lián)系方式：

　　學(xué)生簽字：　　學(xué)生聯(lián)系方式：

　　實(shí)單位指導(dǎo)老師：　　實(shí)單位固定電話：

　　實(shí)單位詳細(xì)地址及名稱：

××××學(xué)院××××××學(xué)院

××××年××月××日

　　家庭聯(lián)系地址：

　　郵編：　　電話：

　　注意事項(xiàng)：

　　1、學(xué)校地址：××省××市××區(qū)××大道××××學(xué)院××××××學(xué)院

　　郵編：×××××× 電話：××××-××××××× ×××××××××××(×××)

　　2、到達(dá)實(shí)單位后，每周向輔導(dǎo)員老師匯報(bào)一次實(shí)情況作為實(shí)時(shí)考核成績。凡不按照要求執(zhí)行，最后實(shí)成績將按不及格論處。